妊娠合并急性胰腺炎 4例分析

钱 媛

(江苏省响水县人民医院,224600)

急性胰腺炎是由于胰腺消化酶被激活对胰腺组织自身消化所导致的急性化学性炎症。它不仅是胰腺的局部炎症病变,而且是涉及多个脏器的全身性疾病。妊娠期合并急性胰腺炎较少见,但对母儿危害甚大。随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变,近年本病发病有上升趋势,常与胆结石伴发。可发生于妊娠的任何时期,以妊娠晚期及产褥期较多见,重症急性坏死性胰腺炎发病急、病情重,是威胁母婴生命最危险的消化系统并发症之一。现对 2002年 1月～ 2008年 12月在我院收治的 4例妊娠合并急性胰腺炎患者进行回顾性分析,以进一步提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 年龄 25岁～ 34岁,平均年龄 30岁。体重 68kg～ 82kg。胎产次 0次～ 2次,1例有足月分娩史,2例有早孕流产史,2例初次妊娠。孕 33周～ 36周 3例,孕足月 1例,产褥期 1例,4例发病时均合并胆石症 4例,有暴饮暴食史 1例,高脂饮食1例。

1.2 临床分型及并发症 根据中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[1],本组 4例中有轻型胰腺炎 3例,并发重度子痫前期;重型胰腺炎 1例,迅速并发多脏器功能衰竭。

1.3 临床表现 4例患者均有持续性腹痛症状,多位于左上腹或中上腹部,同时伴有恶心、呕吐、疼痛向腰背部及左肩部放射,2例体温升高,检查 3例左上腹有明显压痛及反跳痛,2例体征不典型。临床分型：3例急性水肿型胰腺炎;1例急性出血坏死型胰腺炎。

1.4 辅助检查 4例患者血 WBC均＞10000/L,分类中性粒细胞比例＞70%,血清淀粉酶 618U～3426U/L,尿淀粉酶 1295U～ 6010U/L,血钙均 ＜2mmo l/L,血清胆固醇、游离脂肪酸、甘油三脂、低密度脂蛋白均明显增高。B超提示：产褥期 1例慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎;孕晚期 2例入院时胰腺明显增大、胆结石、单活胎,保守治疗后病情加重复查出现腹腔积液。孕足月 1例宫内晚孕,胰腺明显增大,伴胰周、腹腔积液。

1.5 治疗 4例患者确诊后均采用综合保守治疗,用第三代头孢抗感染、抑制胰液分泌,禁食、胃肠减压、补液、解痉镇痛、维持电解质及酸碱平衡、补充营养等全身支持疗法,提高机体抵抗力。严密监测生命体征,动态监测血白细胞变化、血尿淀粉酶变化、血清离子变化及胎儿宫内安危情况,如出现宫缩予硫酸镁抑制宫缩,如需终止妊娠,在上述治疗基础上给予地塞米松 6mg肌注,2次 /d,连用 2日促胎肺成熟。其中 3例病情加重,及时行手术治疗。1例 38周+1周入院后即行急诊手术。

2 结果

3例轻型胰腺炎中 1例孕 28周出现间断性上腹痛,按胃病治疗,孕 39周+2周正常分娩,产后第2天急性发病,转入内科保守治疗 1个月痊愈;3例孕 35周～ 36周急性发病,保守治疗 2d～ 4d,病情加重,及时行剖宫产+开腹探查术,均分娩活婴,腹腔约 1000m l～1800m l白色乳糜样粘液,外科医生探查胰腺肿胀,未见出血坏死点,清除及冲洗腹腔,放置引流管 2条,术后使用生长抑素、乌司他丁及抗感染等治疗,10d～14d均痊愈。 1例 38周+1周入院诊以重症胰腺炎行剖宫产术+胰包膜切开引流+腹腔引流术,娩一男活婴,术中见约 2000m l乳糜状渗液,胰腺部分化脓、坏死,外科医生行胰腺清创引流,术后使用生长抑素、乌司他丁及保肝、保心等支持治疗 28d痊愈。

3 讨论

急性胰腺炎是由胰腺消化酶对本器官自身消化引起的化学性炎症。妊娠合并胰腺炎并非罕见,妊娠合并急性胰腺炎发生率约为1/1000～ 1/10000,初产妇和经产妇均可罹患。可发生于妊娠的任何时期,以孕晚期和产褥期较多见[2]。它可发生在妊娠各期及产褥期,但以妊娠晚期最为多见,病情较非孕期为重,死亡率高。临床上以水肿型多见,少数为出血坏死型。妊娠期众多的因素可导致胰腺炎的发生,首要病为胆道疾病,妊娠期胆道结石易致胆源性胰腺炎;其次孕妇高脂饮食导致高脂血症、血管脂肪栓塞和胰实质脂肪变性,同时因刺激胆囊收缩、胰腺过度分泌,负担加重,诱发胰腺炎;再次孕期子宫增大压迫胰管,胰管内压增高,胰组织易发生出血、水肿,而导致胰腺炎。另外有妊娠期高血压疾病可引起微血管内凝血和血管炎,诱发胰腺坏死而致急性胰腺炎。妊娠合并急性胰腺炎很容易误诊,因为妊娠晚期子宫遮盖胰腺,使胰腺炎症状不典型,炎症刺激膈肌,腹痛为隐痛或胀痛,易与子宫收缩痛混淆,易误诊为临产或胎盘早剥等。因此对妊娠中、晚期妇女凡有急性上腹部疼痛,呈束带状或伴反射痛、恶心、呕吐、发热、心率增快、血压下降,辅助检查发现高脂血症合并低钙血症等均应警惕急性胰腺炎的可能。测定血、尿淀粉酶是确诊的关键,但需结合病程进行检测,部分坏死性胰腺炎其淀粉酶检测可正常,故淀粉酶在正常值内,也不能完全排除胰腺炎的可能。对于静置静脉血上层呈乳糜样者,需高度警惕急性胰腺炎可能,本组 1例重症胰腺炎血清呈乳糜样。同样作 B超和 CT亦可及时发现胰腺的改变,以及判定有无胆道结石、胆囊炎。妊娠期与非妊娠期胰腺炎的治疗原则基本一致,随着胰腺炎内科治疗的发展,目前妊娠合并急性胰腺炎的治疗也日趋保守化,并取得较好疗效,即禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰液分泌等基本措施。应用抗生素时要兼顾对胎儿的影响。胎儿未成熟有早产征象同时给保胎治疗。对保守治疗有效者,孕妇及胎儿各项监护指标显示正常,可等待足月自然分娩。如孕妇或胎儿监护指标显示异常,胎儿尚未成熟,但有存活希望者,可促胎肺成熟治疗后终止妊娠,除外产程快、短时间内分娩者,均可选择剖宫产术;对胆源性胰腺炎或重症胰腺炎并已形成胰腺四周脓肿时,及时行剖宫产终止妊娠,同时请外科医生上台探查胰腺,清创引流。产科处理主要是予以保胎治疗、监护胎儿宫内状况、观察宫缩情况等。由于妊娠期孕妇血液流变学的变化、妊娠各脏器负荷增加和体内激素对平滑肌的抑制作用等因素,妊娠期急性水肿型胰腺炎易转化成重症胰腺炎,重症急性胰腺炎并发症多、发病急和病死率高[3,4],结合本组病例分析,若轻型胰腺炎病情加重,应及时手术治疗,对于孕晚期(32周以上)的轻型胰腺炎患者,因胎儿生存质量提高,也应及时行剖宫产术和以外科手术治疗为主。

由于妊娠中晚期的重症急性胰腺炎的临床救治难度远远大于非妊娠期,姑息保守治疗常因病情进展迅猛而导致孕妇结局不良,故临床应按暴发性急性胰腺炎处理,及时手术治疗。可行腹腔探查、清除胰腺和胰周的坏死感染组织,腹腔冲洗和腹腔引流术,以减少毒素和化学物质的刺激及清除残留的坏死组织、积液及生物毒性物质,防止出现多器官功能障碍。胆源性胰腺炎患者还需解除胆道疾病。本组1例重症急性胰腺炎,采用了剖宫产术和外科手术治疗,母儿预后较好。产科处理主要是对于孕早期和孕周小于 28周的患者,子宫较小不影响外科手术操作,视病情可在严密观察下尽量延长孕周。对于孕周大于 28周者,因子宫增大影响外科手术操作宜先行剖宫产术再行外科手术。总之,妊娠合并胰腺炎病情重,发病急,危害大,应提高认识,早诊早治以及合理治疗,才能减少危害。

1 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].现代消化及介入诊疗.2007,12(3)：206～ 208.

2 Yadav D,Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidem ic pancreatitis[J].Clin Gastroenterol,2003,36(1)：54～ 62.

3 顾蔚蓉.李笑天.妊娠合并急性胰腺炎的临床特点及诊治 [J].实用妇产科杂志.2007,23(8)：466～ 467.

4 吴泓.杨家印.妊娠性急性胰腺炎危险因素分析 [J].四川医学.2005,26(3)：255～ 256.