人工髋关节置换术后假体脱位原因分析与处理

廖威明，康 焱，傅 明，盛璞义，杨忠汉，何爱珊，徐栋梁，杨子波，余世民，胡俊勇，林子洪

关节外科专题

人工髋关节置换术后假体脱位原因分析与处理

廖威明，康 焱，傅 明，盛璞义，杨忠汉，何爱珊，徐栋梁，杨子波，余世民，胡俊勇，林子洪

目的探讨人工髋关节置换术（artificial hip replacement，AHR）后假体脱位的原因及处理措施。方法对2000年1月至2010年7月本院和外院收治的17例AHR术后假体脱位患者的术前病因和假体脱位原因进行回顾性分析，并对其进行手法复位和手术治疗。结果术后经4个月～10年随访，17例患者中16例未发生再次脱位,1例于3个月内多次脱位的患者经手术治疗后未再出现脱位。结论假体位置不良、髋关节周围软组织失衡、术者经验不足以及病人因素是假体脱位的常见原因；提高手术水平、采取规范的手术技术、实施术后功能康复和健康教育是预防脱位的重要措施。

关节成形术，置换，髋；假体失效；髋脱位

假体脱位是全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）后的常见并发症,发生率仅次于无菌性松动，各家报道不一，较多文献报道初次THA脱位率为1%左右[1-3]。自2000年1月～2010年7月，我们共收治本院和外院人工髋关节置换（artificial hip replacement，AHR，包括THA和股骨头置换）术后脱位患者17例，分析假体脱位原因并采取相应治疗手段进行处理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男6例,女11例；年龄60～78岁，平均66岁。脱位方式：前脱位6例，后脱位11例。脱位时间：术后1天内脱位1例，2天～2周内脱位6例，2周～3个月内脱位5例，3个月～1年内脱位2例，1年以上3例。术前病变：股骨头坏死6例，股骨颈骨折4例,强直性脊柱炎1例，髋臼发育不良继发骨性关节炎6例。手术入路：外侧入路4例，后外侧入路13例。假体类型：生物型假体14例，骨水泥假体3例。

1.2 X线片测量

找出所有病人初次AHR术后X线片，拍摄脱位后双髋关节前后位X线片，记录假体髋臼外倾角、前倾角以及人工股骨头前倾角和offset值。观察假体是否松动、是否有髋臼内衬与人工股骨头分离。假体髋臼外倾角＞55°，髋臼前倾角＞25°或＜5°，人工股骨头前倾角＞15°或＜5°，offset值＜-1 cm记为假体位置异常。出现假体位置改变（下沉、内翻或外翻、倾斜和/或旋转），假体与骨水泥或骨水泥与骨界面、假体与骨界面之间出现完整的放射性透亮带则认为是假体松动。本组1例出现髋臼假体内衬松动，其余16例均为假体位置异常，其中髋臼位置异常10例（髋臼外倾角合并前倾角异常1例），offset值异常3例,髋臼位置合并offset值异常3例，股骨假体位置异常1例。

1.3 脱位原因

1.3.1 手术因素 假体位置不良7例，关节周围软组织失衡3例，另有3例同时存在软组织不平衡和假体位置不良。术者经验不足1例。

1.3.2 病人因素 因颈椎病和腔隙性脑梗塞致使下肢长期处于内收内旋位置者1例，外伤2例。

1.4 治疗方法

5例行手法复位，之后维持在外展中立位3～4周。12例行手术治疗。针对病例的不同脱位原因采取相应的手术方法，其中单纯切开复位2例，调整髋臼假体位置4例（股骨假体未作处理），调整聚乙烯内衬位置3例，全髋翻修（含股骨假体）2例，髋关节融合1例。1次手术8例，2次手术4例。术后将患肢处于外展位持续皮牵引制动3～4周。

2 结果

所有病人获随访4个月～10年，平均3.5年。X线片证实16例未出现假体松动及再次脱位（图1），1例在3个月内多次脱位的患者经手术治疗后未再出现脱位。

图1 左侧股骨颈骨折AHR术后脱位X线片（男性患者，74岁）1A术后X线片显示髋臼前倾角4°，髋臼外倾角43°，offset值66.2 mm，对侧68.7 mm 1B术后3年跌倒出现假体脱位 1C手法复位，将患肢处于外展位持续皮牵引制动4周 1D术后7年X线片显示未再出现脱位

3 讨论

假体脱位是AHR术后常见的并发症，其发生的原因涉及多方面因素，处理起来也不尽相同。

3.1 AHR术后脱位原因

3.1.1 手术因素

（1）假体位置不良。

假体放置位置不良，尤其是髋臼前倾，一直被认为是决定髋关节稳定性的关键因素[4-6]。本组17例患者中假体位置不良10例，占59%，其中髋臼前倾偏大4例，合并外翻偏大2例。臼杯前倾、外翻过多造成髋臼的前外侧覆盖不够，致使股骨头在髋关节后伸内收外旋时易发生前外侧脱位。但也有学者认为，髋臼假体放置位置并非影响髋关节术后稳定性的危险因素。Paterno等[7]发现，32例THA术后脱位病人中有30例的髋臼外展角在所谓的安全范围内（30°～50°）；Masaoka等[8]对稳定组和不稳定组髋臼假体位置的CT扫描测量结果进行比较，结果发现差异无统计学意义。但值得注意的是，病例数量、X线片检查体位、投照方法以及假体位置测量方法的不同均会对相关研究结果造成影响。

（2）关节周围软组织失衡。

多见于外展肌松弛无力、广泛松解所致软组织松弛、偏心距改变、股骨大粗隆上移、局部多次手术以及神经肌肉存在原发病变的患者。此外，AHR术后髋关节周围软组织张力的好坏亦是影响假体脱位发生的重要因素[9]。本组病例中髋关节周围软组织张力条件差的有3例，皆因其为成人髋臼发育不良合并半脱位患者，AHR术中需进行广泛的软组织松解所致。各种原因引起的臀中肌张力异常亦可增加术后脱位风险，因此行后外侧手术入路AHR时有必要对髋关节后方软组织（后方关节囊及外旋肌群）进行修复[10-11]，最好同时结合采用32 mm以上的大头[12-13]，以减少脱位的发生。

（3）术者经验。

手术经验与脱位率有直接关系，精湛的技术及丰富的经验可以有效降低AHR术后脱位的风险[14-15]。本组中有1例患者其脱位原因就是由于术者操作经验不足所致。

（4）撞击因素。

髋臼假体的前倾角需与股骨假体前倾角相匹配[16]，以避免假体与假体之间的撞击。而一些组配型股骨假体的球头带有裙边，这种设计尽管在一定程度上增加颈长，恢复肢体的短缩，但头颈比的减少增加撞击的可能性，使脱位易于发生[17]。故应尽可能避免使用设计上带裙边的假体。

（5）手术入路和假体设计因素。

据报道，后侧入路手术后的假体脱位率为3.23%，前侧入路手术为2.18%，直接外侧入路手术为0.55%[18]。虽然后外侧入路的脱位率较前外侧和直接外侧入路为高，但由于其对臀中肌和臀小肌损伤小，保留了外展肌力，术后发生跛行的可能性小，故目前在临床上被广泛采用。本组病例全部采用后外侧入路方式并对外旋肌群进行修复，同时使用28 mm大直径假体，降低术后脱位的风险[12,19]。

3.1.2 病人因素[20-21]

（1）存在原发疾病：由内科或神经科疾病引起的关节畸形，或患肢处于容易脱位的体位或位置，是导致术后脱位的重要原因。本组有1例患者即是由于颈椎病和腔隙性脑梗塞使下肢长期处于内收内旋位置而引起假体脱位。（2）外伤：本组有2例因不慎摔倒、滑倒等致外伤，进而造成假体脱位。（3）依从性差：病人年迈或因老年痴呆等疾病而导致依从性差，不配合常规的功能康复，肢体活动超出安全范围，同样增加脱位的风险。（4）患者的精神状态、解剖畸形、局部病变以及手术次数多等也是AHR术后脱位的重要影响因素。

3.2 AHR术后假体脱位的处理

3.2.1 寻找脱位病因是术后脱位处理的关键所在，若不去除病因，则有可能会再次脱位，甚至会出现反复脱位。

3.2.2 评估全身和局部情况，检查患者有无合并与脱位相关的疾病以及是否存在其他并发症。

3.2.3 手法复位 手法复位之后需要经X线正侧位片复查，以确保复位成功。固定时一般使用髋人字石膏固定和外固定架。对于因AHR术后早期软组织松弛或不恰当体位所导致的假体脱位，手法复位后适当制动可获得较好的治疗效果。但是，对于因假体放置不当等手术技术因素引起的脱位，手法复位后仍有可能再次脱位。一旦手法复位失败，应选择手术复位。

3.2.4 手术治疗

（1）手术适应证。

①反复多次脱位；②手法复位失败；③合并其他需要翻修手术的病变，如患者不能接受的假体位置不良、假体松动、撞击等。

（2）手术方法。

针对病例的不同脱位原因采取相应的手术方法，主要包括：①纠正引起脱位的因素；②调整内衬防脱位高边在合适位置；③更换并重新安放正确位置方向的髋臼假体；④调整股骨前倾角、偏心距或调整不同颈长股骨头；⑤调整臀中肌张力等；⑥术中注意测试试模复位后的关节稳定性，必须保证假体在允许的安全活动范围内不脱位；注意测试髋周软组织张力以及假体前倾角、外倾角和脱位的角度。

（3）术后处理。

术后较初次常规AHR需要有较长的合适制动，以利于软组织的修复与包裹。一般术后将患肢处于外展位持续皮牵引制动3～4周。对依从性差的患者，反复加强宣教工作，提高患者对脱位的认识。

3.3 预防假体脱位的方法和措施

（1）提高医生的手术水平。

术者手术水平的提高以及经验的积累，对于有效预防AHR术后脱位至关重要。如遇到难度较大的AHR（严重的髋畸形、髋发育不良等手术），则需要由具有丰富经验和较高技术水平的高年资医生完成，以尽可能避免术后假体脱位的发生。

（2）采取规范的手术技术。

选择直径较大的股骨头，有利于降低假体脱位的风险[12,19,22-23]，前提是手术的规范实施和假体的正确安放。术中必须测试假体在安全范围内不脱位，应同时考虑到前脱位和后脱位两种情况；测试中还需观察有无撞击现象，注意清除所有引起撞击的因素（包括骨赘等）。在一些特殊情况下，选择可以调整股骨前后倾角、偏心距的股骨假体，使股骨头与髋臼调整到最佳位置，以利于关节的稳定，减少脱位发生的风险。如测试发现关节较易脱位的原因主要来自髋臼假体位置不当时，可以选择高边内衬进行调整，如果假体偏离正常位置过大而不能接受，则应立即重新放置。对于髋关节严重畸形患者，应以试模测试关节的稳定性等，并做出符合髋关节生物力学的调整。术中测试如出现不可接受的脱位倾向时则必须进行调整，甚至即刻拆下重装，必要时采用术中透视了解假体位置。

文献报道后侧入路的后脱位率较高[22-23]，但目前较多医师仍习惯采用后外侧入路手术，且从我们观察到的脱位情况来看，后外侧入路的前脱位也不少见，这主要是臼杯前倾过大引起的。因此，减少假体脱位还是要回归规范的手术、正确的假体安放、术中外旋肌群的修复以及术后关节的合理活动。

（3）实施术后功能康复和健康教育。

术后患者需保持正确体位并进行循序渐进的康复锻炼，对术后早期出现的关节不稳可以适当进行短期制动。对患者及其家属实施健康教育，取得他们的理解与配合，告知脱位的可能原因及注意事项，嘱其避免一些容易引起脱位的活动和体位。

尽管AHR术后假体脱位是医生面临的一个由多因素影响的复杂问题，但随着研究的深入以及手术技术的进步，相信AHR术后假体脱位的发生率会进一步降低。

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Causes and management of prosthesis dislocation after artificial hip replacement

LIAO Wei-ming,KANGYan,FU Ming,SHENG Pu-yi,YANG Zhong-han,HE Ai-shan,XU Dong-liang,YANG Zi-bo,YU Shi-min,HU Jun-yong,LIN Zi-hong.Department of Joint Surgery,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou,Guangdong 510080,China

KANG Yan,E-mail:neokang@163.com

Objective To explore the causes and management of prosthesis dislocation after artificial hip replacement(AHR).Methods Seventeen patients with prosthesis dislocation after AHR during January 2000 to July 2010 were studied retrospectively through analysis of preoperative causes of disease and reasons of prosthesis dislocation,and were treated by manipulative reduction and the operation.Results After 4 months to 10 years follow up,16 patients achieved satisfactory results without relapse,1 patient whose hip joint prosthesis dislocated many times in 3 months walked well without relapse after the second operation.Conclusions Incorrect prosthesis position,unbalanced soft tissue around hip joint,AHR performed by inexperience surgeon and some patient factors are the major causes of prosthesis dislocation after AHR.Important measures to prevent prosthesis dislocation are to improve surgical quality,to carry out the standard techniques,and to put functional rehabilitation and health education into practice.

Arthroplasty,replacement,hip;Prosthesis failure;Hip dislocation

R687.42

A

1674-666X(2010)04-0261-05

2010-10-30；

2010-12-01）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.004

国家自然科学基金（30872615）；广东省自然科学基金（8151008901000137）

510080广州，中山大学附属第一医院关节外科

康焱，E-mail：neokang@163.com