青年乳腺癌特点与预后分析

杨乐艺 王希平 吴秀萍 张炳先

乳腺癌是危害女性健康的主要恶性肿瘤之一，发病高峰年龄为40～60岁，但随着我国乳腺癌的发病率不断上升，其发病高峰呈年轻化趋势，年龄低于35岁的青年乳腺癌在临床已日益多见，为降低误诊率，提高其生存率，有必要对患者临床特点进行分析、总结。本文将我院35岁以下的乳腺癌进行总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2000至2003我院共收治原发性乳腺癌患者476例，其中35岁以下57例，占11.97%。7例患者无随访，未归入分析，余50例，年龄24～35岁，全部病例经手术治疗，术后病理证实。随访时间5～114个月，平均63个月。

1.2 方法 回顾性分析患者临床表现，诊断过程，治疗方法，病理类型，免疫组化指标，淋巴结转移及预后等情况。

1.3 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 50例中，以乳房肿块为首发症状48例，占96.00%，其中15例伴有乳房胀痛，2例患者以乳头溢血为首发症状，占 4.00%。病灶左侧 22例(44.00%)，右侧 28例(56.00%)，病灶位于外上象限32例(64.00%)，内侧象限15例(30.00%)乳头下中央区3例(6.00%)。肿块直径 ＜2 cm者11例，2～5 cm者30例，＞5 cm者9例。

2.2 诊断 首诊被误诊为乳腺囊性增生症或乳腺纤维腺瘤35例，误诊率为70.00%，产生症状到确诊时间为2 d～45个月，平均7个月。其中误诊者为7.5个月，诊断正确者为6.2个月。行乳房B型超声(B超)检查者40例，首先考虑恶性肿瘤者28例，阳性率70.00%。行乳腺检查者25例，钼靶首先考虑恶性肿瘤者为18例，阳性率72.00%，术前行穿刺活检25例，阳性20例，阳性率80.00%，术前考虑良性肿块而行肿块切除活检的24例。

2.3 治疗 行改良根治术46例，行保乳根治手术2例，Ⅳ期患者行单纯乳房切除术2例。术前确诊患者中19例行新辅助化疗，方案为CAF或CEF，2～3次，并于化疗后2周内手术，48例术后行CA(E)F或TE方案化疗6个疗程，术后行辅助放疗10例，术后化疗后行内分泌治疗8例。

2.4 分期与预后的关系 按UICC(1997)的 TNM分期，Ⅰ期4例，ⅡA期6例，ⅡB期10例，ⅢA期15例，ⅢB期13例，Ⅳ期2例，其中Ⅲ～Ⅳ期30例(60.00%)。50例随访5年，死亡11例，其中死于肺转移5例，骨转移4例，脑转移2例。5年总生存率78.00%(39/50)，Ⅲ～Ⅳ期5 年生存率为70.00%(21/30)。

2.5 淋巴结情况与预后关系 淋巴结转移阳性35例(70.00%)，阴性15例(30.00%)，其中1～3个阳性15 例，4～6个阳性4例，＞7个阳性16例。淋巴结阳性患者5年生存率77.14%，明显低于淋巴结阴性者的 100.00%(P ＜0.05)。见表1。

表1 淋巴结转移与5年生存率 例

2.6 病理类型与预后的关系 按国内乳腺癌分类，浸润性癌共46例(92.00%)，其中浸润性非特殊类型癌42例，浸润性特殊类型癌4例，非浸润性癌3例(6.00%)，其他少见癌1例(2.00%)，浸润性癌5年生存率72.1%，低于非浸润性癌的100.00%，差异无统计学意义(P ＞0.05)。免疫组化检测:50例中雌激素(ER)阳性18例(36.00%)，孕激素(PR)阳性19例(38.00%)，HER-2 阳性(++以上)35 例(70.00%)。

3 讨论

本组发病占同期患者的11.97%，较国内张京泰等［1］报告的4.46%高，符合目前乳腺癌发病率上升及年轻化的趋势。在诸多乳腺癌临床预后因素中，多数研究认为，年轻人乳腺癌预后不良［2］，本组5 年生存率为78.00% ，高于国内杨碎胜等［3］报道的67.00%，但与上世纪90年代以来得益于辅助治疗进展而上升到高于80.00%的乳腺癌生存率相比，仍偏低，预后差的原因主要有以下几个方面:(1)临床病期较晚，本组资料中，Ⅲ～Ⅳ期患者比例占60.00%。(2)淋巴结转移阳性率高，数目多。本组淋巴结转移阳性率为70.00%，转移中位数为4个。淋巴结阳性患者较阴性者生存率显著下降，国内外多家报道淋巴结转移数目≥4个时生存率明显下降。淋巴结转移与否和转移的数目是公认的乳腺癌最重要的预后指标之一。(3)激素受体阳性率低，本组 ER、PR阳性率分别为36.00%、38.00%，低于报道的50.00% ～60.00%［4］。一般来说，激素受体阳性的肿瘤分化好，多呈双倍体，增生分数较低，发生内脏转移的概率较低，对内分泌治疗敏感，预后较好［4］。(4)对淋巴结阳性的乳腺癌腋窝清扫范围不够及综合治疗不妥当、不规范所致。由于普遍认识到乳腺癌是具有较多发生血行转移生物特性的全身性疾病，使乳腺癌的治疗原则发生了巨大变革，包括第Ⅰ、Ⅱ级的部分腋窝淋巴结清扫是目前的主流方式，但对淋巴结阳性患者可能存在着治疗不足的问题。据欧阳涛等［5］报道，在腋窝淋巴结阳性患者中，胸肌间及第Ⅲ级淋巴结的阳性率分别为18.4%和20.7%，胸肌间和(或)第Ⅲ级淋巴结的阳性率为28.74%，其中2例为惟一受累部位。显然，对淋巴结阳性患者实施部分腋窝淋巴结清扫，手术后会有相当一部分患者在胸肌间和第Ⅲ级残留有阳性淋巴结。因此对保乳或转移淋巴结≥4枚的年轻患者，不仅要采取足够量、疗程足，疗效好的化疗方案，还要配合术后放疗及彻底淋巴结清扫。因为全身性治疗可能有助于病灶的局部控制，但无法替代局部治疗，以术前化疗为例，腋窝阳性的淋巴结的病理完全缓解率为23.00%［6，7］，在接受全身性治疗的前提下，局部治疗可以有效降低高复发风险病例的局部复发率［8］。因此，一般对保乳者均主张术后放疗，尤其是年轻的保乳治疗患者，因其肿瘤中广泛导管内癌成分(EIC)的比例较高，Imamura等［9］对234例保乳手术标本进行连续切片，发现39岁以下患者EIC明显广泛，且原位癌部分的细胞增生活跃程度高。(5)浸润性癌的比例较高，本组为92.00%，但本组浸润性与非浸润性癌3年生存率差异无统计学意义(P＞0.05)，可能与样本数少及随访时间短有关。(6)青年乳腺癌往往具有组织学分级高，脉管受侵者多，HER-2阳性率高(本组高达70%)，S期细胞比例高，与抑癌基因P53、BRCA1或BRCA2突变关系密切等特点［10］。(7)HER-2阳性的乳腺癌患者未能使用赫赛汀或拉帕替尼等进行靶向治疗有关。研究显示，HER-2阳性乳腺癌术后辅助治疗中使用赫赛汀能降低患者的复发风险和死亡风险，明显改善预后，但本组病例中HER-2阳性乳腺癌患者均未使用赫赛汀或拉帕替尼等进行靶向治疗，这是HER-2阳性患者预后差的原因之一。

误诊率高是青年期乳腺癌的特点，本组为80.00%，发病至确诊常需要较长的时间，分析原因为:(1)青年女性的生理特点决定了乳房腺体丰富、致密，触之结节感和团块感，易将乳房肿块误认为是正常的腺体组织;(2)乳腺增生症、纤维腺瘤等均好发于青年女性，容易将乳腺癌误认为良性肿瘤;(3)临床辅助检查缺乏特异性。乳腺钼靶检查和超声检查虽能发现密度增高影，但常易受青年女性乳腺腺体密度高及纤维腺瘤等良性疾病的干扰造成影像诊断上的困难;(4)部分检查方法不易被患者所接受。典型乳腺癌在乳腺钼靶摄影片上有其特异性的表现，有较高的诊断价值，部分青年女性因担心射线的不良反应而不愿接受检查，特别是怀孕期及哺乳期的女性，组织学检查是确诊乳腺癌的唯一依据，部分青年女性因担心穿刺或手术带来的痛苦及美观的改变而不愿接受;(5)由于受传统观念影响，害羞不愿就诊而延误了诊断;(6)临床症状不典型，无特异性，本组中96.00%表现为乳房肿块，患者重视程度不够。基于以上特点，开展青年乳腺癌的预防，提高早期诊断率具有重要的现实意义［11］，(1)思想上要高度重视，当无明显诱因出现乳房无痛性肿块或原有良性病变突然发生变化，如肿块短时间内增大明显时应高度警惕，及时就医;(2)临床医师不应主观地倾向良性疾病的诊断，特别是对多发病灶的检查要全面;(3)要积极开展健康教育，教会青年女性正确的乳房自检方法(乳房检查的最佳时间是月经来潮后的7～9 d)，防患于未然，这是非常有益也是非常重要的。

因此，广泛宣传女性的自我保健意识，提倡女性自查与临床专科医生复查相结合的预防方法，提高警惕性，有条件的地方采用乳腺钼靶检查及癌基因(如HER-2)的检查来筛查，对已确诊为乳腺癌的患者应在综合治疗的原则上采取个体化方案，有选择的开展保乳或保腋手术，使得患者的生活质量提高，同时亦满足其精神上及生理上的需要。

1 张京泰，黄信孚，高非.青年乳腺癌的临床分析.中国肿瘤临床，1997，24:835-837.

2 Xiong Q，Valero V，Kau V，et al.Female paitients with breast carcinoma age30 years and younger have a poor prognosis:the MD Anderson cancer center expericnce.Cancer，2001，92:2523-2528.

3 杨碎胜，张斌明，杜延泽.35岁以下女性乳腺癌临床分析.中国肿瘤临床与康复，2001，4:77-78.

4 Revillion F，Bonneterre J，Peyrat JP.ERBB2 oncogene in human breast cancer and its clinical significance.Eur JCancer，1998，34:791-808.

5 欧阳涛，李金锋，王天峰，等.淋巴结阳性乳腺癌腋窝清扫范围探讨.中华外科杂志，2005，5:298-300.

6 Wright FC，Walker J，Law CH，et al.Outcome after localized axillary node recurrence in breast cancer.Ann Surg Oncol，2003，10:1054-1058.

7 张建强，于秀萍.乳腺癌保乳手术与前哨淋巴结检测.河北医药，2008，30:876.

8 Rouzier R，Extra JM，Klijanienko J，et al.Incidence and prognostic significance of complete axillary downstaging after primary chemotherapy in breast cancer patients with T1-T3 tumors and cytologically proven axillary metastatic lymph nodes.J Clin Oncol，2002，20:1304-1310.

9 Imamura H，Haga S，Shimizu T，et al.Relationship between the morphological and biological characteristics of intraductal components accompanying invasive ductal breast carcinoma and patient age.Breast Cancer Res Treat，2000，62:177-184.

10 Feldman AL，Welch JP.Long-term outcome in women less than 30 years of age with breast cancer.J Surg Oncool，1998，68:193-198.

11 尤江立.青年乳腺癌的病理特点及临床分析.河北医药，2008，30:1014.