从深化医药卫生体制改革看民生问题的改善＊

金晓明

(湖南中医药大学实验设备处,湖南长沙410208)

从深化医药卫生体制改革看民生问题的改善＊

金晓明

(湖南中医药大学实验设备处,湖南长沙410208)

2009年3月,党中央、国务院下发了关于深化医药卫生体制改革的意见。在《意见》实施一周年之际,盘点医药卫生体制改革的成效,可以看到:基本医疗保障制度建设正大力推进,基本药物制度实施初见成效,基层医疗服务卫生服务体系快速健全,基本公共卫生服务均等化稳步促进,公立医院改革开始启动,人民群众已经初步得到了实惠。

医药卫生体制;改革;民生

党的十七大报告明确提出,要使老百姓病有所医、老有所养、学有所教、住有所居。作为世界性难题的医药卫生体制改革问题,再次被党和政府提到了议事日程。在大量调查研究的基础上,党中央、国务院在2009年3月17日下发了关于深化医药卫生体制改革的意见。该意见为建立中国特色医药卫生体制,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,提高全民健康水平,对深化医药卫生体制改革进行了具体部署。根据《意见》,我国将建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,形成四位一体的基本医疗卫生制度。同时,为使改革尽快取得成效,落实医疗卫生服务的公益性质,着力保障广大群众看病就医的基本需求,按照让群众得到实惠,让医务人员受到鼓舞,让监管人员易于掌握的要求,2009年-2011年着力抓好五项重点改革。2009年3月18日,国务院印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年),对五项重点改革即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点,进行安排。在《意见》实施一周年之际,本文拟盘点医药卫生体制改革的成效,以从一个侧面看民生问题的改善。

一、基本医疗保障制度建设正大力推进

建立和完善社会保障制度是建立和完善社会主义社会主义市场经济体制的五大支柱之一。1988年,我国开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年,我国颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。2003年,我国启动新型农村合作医疗制度试点,并逐步建立城乡医疗救助制度。2007年7月《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》下发,逐步建立覆盖全体城镇非从业居民的城镇居民基本医疗保险制度。至此,覆盖城乡居民的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度及城乡医疗救助制度全部建立。2008年,参加新型农村合作医疗的人口8.14亿,参合率91.5%。城镇居民基本医疗保险试点城市由上年的88个增加到317个,参保人数增加7359万,总计达到1.17亿[1]。2009年,为进一步解决老百姓反映强烈的“看病难”、“看病贵”问题,党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见下发后,我国大大增加了医疗卫生支出。同年,中央财政医疗卫生支出1277亿元,比上年增长49.5%。城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保4.01亿人,新型农村合作医疗制度作为世界上覆盖人数最多的一项保障事业,参合人数达到8.33亿,新农合的筹资水平达到人均113元,它的最高支付限额达到了当地农民人均纯收入的6倍左右,增强了农民大病救治的抗风险能力。2009年,有7.59亿人次的农民通过新农合得到了补偿。中央财政安排429亿元,解决关闭破产国有企业退休人员医疗保险问题。

从全国范围来看,近几年来,由于医疗保障制度的不断完善,政府在卫生总费用中的支出已经接近25%,社会是35%,个人付费已经从2000年的50%多降到了近年来的40%。2010年将继续扩大基本医疗保障覆盖面,把城镇居民基本医保和新农合的财政补助标准提高到120元,比上年增长50%,并适当提高个人缴费标准[2]。开展农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障试点,尽力为这些不幸的儿童和家庭提供更多帮助。人民群众看病难、看病贵的问题逐渐得到缓解。同时,社会保障的统筹协调问题正在解决。2009年底国务院办公厅发布了解决跨省流动就业人员养老保险关系转移接续的问题,2010年将解决跨省流动人员医疗保险的转移接续问题。

二、基本药物制度实施初见成效

作为新医改的重头戏之一,国家基本药物目录及其实施意见于2009年8月18日正式颁布,并于9月21日起实施。根据新医改的近期重点任务安排,三年内政府创办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物,其他各类医疗卫生机构按照规定优先使用基本药物。国家基本药物制度是一项含金量很高的医改措施,其实施有望降低群众药费负担,提高基本药物的可获得性,同时有助于转变医疗机构“以药养医”的机制和“大处方”的激励,从而使广大人民群众获得实惠。要让老百姓能用药、用得起药、用上合适的药。根据基本药物制度实施意见的工作部署,要求每个省(区、市)2009年在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县(基层医疗卫生机构)实施基本药物制度,实行省级集中网上公开招标采购、统一配送,并实现零差率销售;到2011年,初步建立国家基本药物制度;到2020年,全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。

2009年底,基本药物制度已经在30%的基层医疗卫生机构实施。湖南省2010年1月底14个市州的36个县市区的470所乡镇卫生院和117个社区卫生服务机构,已经开始实施国家基本药物制度,对药品实行“零差率”销售。并将基本药物全部纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗药品目录。据湖南省物价局的调查统计,各试点县2010年度基本药物最高零售价格,比基层医疗机构此前的药品零售价下降幅度达47.12%。按照2009年湖南省农村药费支出总额匡算,36个试点县年减负约9亿元,农民人均减少支出约50元[3]。在人民得到实惠的同时,政府对医疗机构的投入也在增加。湖南省对36个试点县将给予药品“零差率”销售专项补助5000万元,并对基层医疗机构运行经费给以一系列补偿。基本药物价格实行动态管理。随着基本药物目录的变化,根据成本和市场供求关系的变化及时调整过高或过低的药品价格。依托省药品招标采购网络平台,对试点医疗机构药价进行网上实时监控。对于临床必需,价格低廉、用量不确定、企业不常生产、不可替代的基本药物,必要时可纳入政府储备,保障供应。

2010年,在60%政府举办的基层医疗卫生机构实施基本药物制度,其他医疗机构也要优先选用基本药物,推进基本药物集中采购和统一配送。

三、基层医疗服务卫生服务体系快速健全

改革开放30年来,我国医疗卫生发展较快,2007年底,我国医疗卫生机构总数为298408所,其中医院19852家,乡镇卫生院39876所,社区卫生服务中心(站)27069个;我国卫生人员总数为5907052人;床位总数为370.11万张。此外,有村卫生室61.4万个,乡村医生88.2万人。我国城乡医疗服务网络基本形成,在城市初步形成了社区卫生服务机构与城市医院(包括省、市级综合医院和专科医院等)相衔接的医疗服务体系,在农村形成了县、乡、村三级医疗预防保健网。但是,我国医疗服务体系存在六个不协调[4]:一是卫生事业发展与经济发展不协调,卫生事业长期滞后于经济和其他社会事业发展。二是医疗服务与医疗保障不协调,医疗保障发展滞后,城乡居民医药费用负担较重。三是城乡、区域医疗卫生发展不协调,农村与城市、中西部地区与东部地区以及不同人群之间的医疗服务质量、水平和可及性差距加大。四是医院管理体制、运行机制与医疗服务需求不协调,绩效考核制度有待完善。五是中西医发展不协调,中医药发展滞后,服务领域逐渐萎缩,特色、优势逐步淡化。六是公平与效率不协调,注重了调动医务人员积极性,忽视了维护公共医疗卫生的公益性;注重了提高服务效率,忽视了维护医疗卫生公平。

基层医疗卫生服务体系是提供公共卫生与基本医疗服务的重要载体。基层医疗卫生机构贴近居民群众,熟习区、村镇情况,具备一定的卫生服务能力,预防为主、防治结合,服务成本比较低,在为城乡居民提供安全、方便、质优、价廉的基本医疗卫生服务方面具有不可替代的作用。当前,基层医疗卫生机构主要开展健康教育、传染病防治、慢性病管理、妇幼保健等公共卫生服务,使居民增加医疗卫生知识,提高自我保健水平,改变不良生活习惯,尽可能少生病。同时,采取适宜医疗技术和基本药物为农村和社区居民提供基本医疗服务,广泛开展常见病、多发病和诊断明确的慢性病的诊疗服务,方便群众就近医疗。

2009年,我国加速建立比较完善的基层医疗卫生服务体系,使人民群众不出社区和乡村就能享受到便捷有效的服务。在农村和基层对于县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心基础设施的投入力度史无前例。一年的投入超过了过去30年的投入,加强了基层人才队伍的培训,启动了城市大医院支持农村县医院的行动。人民群众看病更加方便,大医院人满为患的情况有所缓解,看病难的问题有所缓解[5]。2010年,我国将基本完成城乡基层医疗卫生机构建设规划,大规模开展适宜人才培养和培训。进一步完善支持村卫生室建设和乡村医生发展的政策措施。完善基层医疗卫生机构补偿机制,落实岗位绩效工资。开展社区首诊试点,推动形成基层医疗卫生机构和医院功能区分合理、协作配合、互相转诊的服务体系。全国将建设和改造约22000所乡镇卫生院,1300所县医院,400余所县中医院,以及950所左右妇幼保健医院,为医疗服务体系的完善奠定物质基础[6]。通过完善农村三级医疗卫生服务网,搭建以城市社区卫生服务机构为基础、社区卫生服务机构与医院、预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市服务体系,逐步建立起分级医疗、社区首诊和双向转诊制度,为广大城乡群众提供安全、方便、质优、价廉的服务。

四、基本公共卫生服务均等化稳步促进

公共卫生服务是一种成本低、效果好的服务,但又是一种社会效益回报周期相对较长的服务。促进基本公共卫生服务逐步均等化,使人民群众少得病。这实际上是我们国家预防为主的卫生工作方针在新时期的进一步发展。

2009年7月10日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室召开电视电话会议,启动并部署9项国家基本公共卫生服务项目[7]。这些项目将免费为城乡居民提供。9项国家基本公共卫生服务项目按人群和疾病划分,主要分为三大类:一是针对全体人群的公共卫生服务任务,如为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案;向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。二是针对重点人群的公共卫生服务,如为0～36个月婴幼儿建立儿童保健手册,开展新生儿访视及儿童保健系统管理;为孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视;对辖区65岁及以上老年人进行健康指导服务。三是针对疾病预防控制的公共卫生服务,包括为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗;及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例,参与现场疫点处理,开展传染病防治知识宣传和咨询服务;对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导,对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理,定期进行随访;对重性精神疾病患者进行登记管理,在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。国家基本公共卫生服务项目所需费用纳入政府预算安排。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元,2011年不低于20元。2009年中央财政基本公共卫生服务专项补助资金为104亿元。国家基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供,其他医疗卫生机构也可提供。对包括社会力量举办的所有提供基本公共卫生服务的医疗机构,都可以采取购买服务等方式核定政府补助。

据卫生部长陈竺2010年3月8日在答记者问时的介绍,2009年我国已启动了六项重大公共卫生服务项目:乙型肝炎和相关的肝脏疾病被称为“国病”,我国已经给3200万15岁以下的儿童免费注射乙肝疫苗;将近150万农村妇女得到宫颈癌的免费检查,近百万妇女得到乳腺癌的免费检查;为预防出生缺陷,给300多万农村待孕妇女和孕早期妇女免费服用叶酸,600多万农村孕产妇住院分娩得到补助;21万白内障患者通过手术重见光明;启动了400多万户的无害化卫生厕所的改建;在地方性氟中毒的病区展开大规模的改炉改灶。这六项重大公共卫生服务项目,直接惠及了亿万群众和家庭。同时,由于国家基本公共卫生服务经费的到位,已经向全人群提供了基本公共卫生服务,包括居民健康档案的建立、健康教育、传染病和慢性病的防治,儿童保健、老年人保健等。我国还切实加强甲型H1N1流感等重大传染病防控和慢性病、职业病、地方病防治,提高突发公共卫生事件应急处置能力。

五、公立医院改革开始启动

公立医院是我国医院的主体。截至2009年底,我国医院总数为19822家,其中公立医院为14086家。2009年,全国医院诊疗人次达18.5亿,其中公立医院达17.1亿人次,占医院总人数的92.4%[8]。近年来,群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题,主要集中在公立医院。推进公立医院改革是医药卫生体制改革各项工作中最为艰巨的任务。公立医院在我国卫生体系中地位重要、影响重大,直接涉及千家万户的切身利益,直接关系人民群众的健康福祉,其改革涉及广泛而深刻的利益格局调整,十分复杂而艰巨。

2010年2月23日卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部、人力资源和社会保障部印发《关于公立医院改革试点的指导意见》。《指导意见》确定的公立医院改革方向,其核心为坚持公立医院的公益性质和主导地位。根据指导意见,选出16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区,积极稳妥推进公立医院改革试点工作。公立医院改革试点城市为:东部6个,辽宁鞍山、上海、江苏镇江、福建厦门、山东潍坊、广东深圳;中部6个,黑龙江七台河、安徽芜湖和马鞍山、河南洛阳、湖北鄂州、湖南株洲;西部4个,贵州遵义、云南昆明、陕西宝鸡、青海西宁。

试点的总体目标是形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施,为全面推动公立医院改革奠定基础。试点包括完善公立医院服务体系、改革公立医院管理体制、改革公立医院法人治理机制、改革公立医院内部运行机制、改革公立医院补偿机制、加强公立医院管理、改革公立医院监管机制、建立住院医师规范化培训制度、加快推进多元化办医格局等九项内容。

改革中的亮点体现在以下几个方面:一是公益性位居首位。指导意见的第一条便是“坚持公立医院的公益性质”。在公立医院改革中,主要做好规划布局,重点加强农村县一级医院。县医院是县域内医疗服务机构的龙头,提升其医疗服务水平,能让农民大病不出县。国家由前几年注重乡镇卫生院和村转为强调县乡村三级,加强2000家县医院建设,争取全国的县医院都建成二甲医院。同时,新型农村合作医疗能够在县一级支付,确保广大农民看得起病。二是取消药品加成收入。改革以药补医机制,逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对公立医院因取消药品加成政策而减少的合理收入,采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。三是非公立医院一视同仁。非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面,与公立医院享有同等待遇,在服务准入、监督管理等方面一视同仁。鼓励社会力量举办非营利性医院,在区域卫生规划和医疗机构设置规划中,要给非公立医院留出足够空间。四是公立医院统一管理。针对公立医院管理多头现象,我国将实行公立医院统一管理和全行业监管。五是引保险解决医患纠纷。建立医患纠纷第三方协调机制,发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险。公立医院试点改革后会是什么情景呢?全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫的勾勒解释是[9]:实行全员聘用制、绩效工资上不封顶、医院营利部分和非营利部分严格分开。

综上所述,深化医药卫生体制改革这样一个世界难题在我们国家开始了重要的破题,人民群众已经初步得到了实惠。我们在充分调动全国600万医护人员积极性和创造性的基础上,以加强卫生事业作为改善民生的重要抓手,将实现公立医院公益性的回归,较好地解决13亿人口的发展中大国的民生问题。

[1]2009年政府工作报告[EB/OL].http://www.china.com.cn/policy/txt/2009-03/14/content_17444081.htm.

[2]2010年政府工作报告[EB/OL].http://www.eeo.com.cn/Politics/beijing_news/2010/03/05/164341_1.shtml.

[3]戴丹.“基本药物”药费下降一半[N].潇湘晨报,2010-03-03.

[4]深化医药卫生体制改革问答[EB/OL].http://www.js wst.gov.cn/gb/jss wst/ggdy/userobject1ai21872.html.

[5]三部长就保障和改善民生问题答记者问[EB/OL].http://2010lianghui.people.com.cn/GB/181620/181621/183616/index.html.

[6]李秋萌.今年将建设两万余乡镇卫生院,确保农民看得起病[N].京华时报,2010-03-06.

[7]我国启动并部署九项国家基本公共卫生服务项目[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-07/10/content_1362010.htm.

[8]白剑锋.公立医院改革大幕开启:破解“看病难”开出“新处方”[N].人民日报,2010-02-24.

[9]郭鲲.卫生部副部长:公立医院将全员聘用取消行政级别[N].京华时报,2010-03-06.

2009-12-28

金晓明(1961-),男,浙江东阳人,讲师,硕士。