肿瘤患者PICC堵管原因分析及防治措施

周 劼

(广西壮族自治区人民医院临床肿瘤中心,南宁市 530021)

外周导入中心静脉置管(PICC)在临床护理工作中已经逐渐成为一项成熟的技术,特别是在长期输液、肿瘤化疗、急救方面起到了至关重要的作用。但在使用过程中常因多种因素引起导管堵塞,是困扰医务人员的主要问题,且发生率可达21.3%[1]。现将我们在临床中碰到的相关问题总结如下。

1 临床资料

我科 2003年 11月至 2008年 11月共使用 PICC 487例,其中 男 247例,女 240例,年龄 16～82岁,平均 (54±10)岁。贵要静脉置管 390例,肘正中静脉置管 73例,头静脉置管 24例,平均置管长度为 45 cm,经 X线确认导管尖端均位于上腔静脉内 416例,锁骨下静脉 71例。导管堵塞的判断标准:①部分堵塞:能够输入液体,但不能抽出回血;②完全堵塞:既不能输入液体,也不能抽出回血[2]。发生堵管 53例占 11%,其中 4例为头静脉置管患者,5例为肘正中静脉置管患者。45例患者经及时处理后堵塞消除,恢复正常使用,其余患者经 24 h尿激酶溶栓无效而拔管。导管堵塞一般发生在置管后 3～12 d,平均7 d。

2 堵管原因分析

2.1 与PICC导管对血管内膜的损伤有关 在 PICC置管时,静脉穿刺及送入过程中都可能对血管内膜造成损伤。导管长期置于静脉中,对血管壁上皮细胞造成机械性损伤,引起局部血管反应性炎症,使血管内口周围血栓形成[3]。长期留置还可以造成导管内壁及导管周围形成纤维蛋白鞘,经静脉造影显示导管周围有袖套样物质包裹,提示导管周围有纤维蛋白鞘形成。长时间中心静脉置管相关的静脉血栓发生率为0.3%～28.3%[4],发生时间一般在置管后平均 7.4(3～12)周[5]。

2.2 与肿瘤患者自身疾病有关 有研究显示恶性肿瘤患者发生血栓的危险比正常人高 7倍[6],其中肺癌和消化道肿瘤常见。肿瘤细胞可直接活化凝血系统,通过机体细胞相互作用而产生或表达某些促凝血因子,或者直接侵犯血管,或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞,进而促进血栓的形成[6]。

2.3 与置管静脉的选择有关 PICC置管选择的肘部静脉有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉,经头静脉穿刺置管的堵管发生率较高。贵要静脉在肘窝处呈斜行,位置较深,不利于穿刺,但其管腔由下至上逐渐变粗,静脉瓣较少,便于送管。肘正中静脉位置表浅,易于穿刺,向内上侧走行汇入贵要静脉。头静脉位置表浅,在肘窝外侧可见其管径粗直,易于穿刺及固定,但头静脉管腔由下至上逐渐变细,分支多,静脉瓣相对较多,不利于导管顺利通过,在置管过程中易损伤血管内膜,从而易导致导管堵塞。

2.4 与封管技术及封管液使用不当有关 封管液一般要选用等渗盐水和稀释肝素液,如液量过少,推注时的速度过快或过慢,导管针内未达到正压,导致血液回流,凝血块堵塞导管。

2.5 与护理方式有关 护理方式不规范及患者居家护理易导致堵管。PICC导管管腔细长,肿瘤患者长期卧床、肿瘤或其转移灶压迫局部血管致静脉压力过高,输入浓度较大或黏稠度较大的液体,几种有配伍禁忌的药物使用前后不正规的冲管封管导致药物在导管内残留,均易导致导管阻塞。另外,肿瘤患者的治疗间歇期多数回家休息,未能及时来院护理也增加了堵管的几率。有数据显示居家护理的导管堵塞发生率为住院护理的 3倍左右[7]。

3 预防措施

3.1 加强专业技术培训 操作人员熟练掌握置管程序、技巧及维护技术,操作时动作要轻柔,严格控制进针的角度和速度,把握好送管和退针的时机,提高一次穿刺的成功率,减少对血管壁的机械刺激和损伤。为防止导管打折、受压,对导管外露部分以“S”型固定,并将肢体相对固定。

3.2 接可来福接头 凡置管患者尽量使用可来福接头,以保证管腔内正压,减少血液回流。

3.3 正确使用封管液和封管方法 ①封管液采用每毫升含肝素 10～100 U生理盐水溶液,抗凝作用持续 12 h;②封管方法采用脉冲方式(推 -停)正压封管,即边推封管液边退针,使液体充满管腔,选择≥10mL注射器封管给药;③若液体滴入不畅,切勿用力挤压导管,免将小凝血块或大分子物质挤入血循环而发生栓塞。

3.4 遵守药物配伍原则 ①多种药物输注(推注)时可采取以下步骤:生理盐水-药物 -生理盐水 -药物-生理盐水 -肝素溶液;②改善配药环境和配药装置,减少微粒的产生;③在滴注脂肪乳、50%葡萄糖等高浓度和脂溶性的液体前后,均用生理盐水 10～20m L脉冲式冲管,使液体在导管内造成小漩涡,冲净管壁内黏附的药液和血液。

3.5 做好治疗间歇期或出院患者护理 做好肿瘤患者治疗间歇期或出院的指导,避免患肢过度活动,保证敷贴粘贴牢固,防止导管脱出,保持局部清洁干燥,按导管使用要求及时来院冲管封管。如有周围或远端肢体肿胀、侧支血管末梢扩张或患侧肩膀的不适应,要及时来院复诊。饮食宜清淡,以低脂肪、低胆固醇食物为主;多饮水,补充水分有助于稀释血液,降低血液黏稠度[8]。

4 堵管处理

4.1 应用尿激酶疏通导管堵塞 尿激酶具有抗栓、溶栓作用,它可以直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统,能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶,不仅能降解纤维蛋白凝块,亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子V和凝血因子Ⅷ等,从而发挥溶栓作用。它是一种高效的血栓溶解剂,临床上常用于脑血栓的疏通等,同时本品又是人体内存在的蛋白质,不良反应小,故应用于静脉导管栓塞是比较安全、理想、有效的方法。疏通导管最好在堵塞后 12 h内进行。方法是:将 10 000 U/支的尿激酶用无菌生理盐水稀释成500 U/m L,通过三通管,一边接尿激酶注射器,一边接 20mL空注射器,先使导管与 20m L注射器相通,回抽 20mL注射器 3～5m L,使导管内产生负压,再使导管与尿激酶注射器相通,利用负压将尿激酶注入 PICC导管内,15min后将导管内药物及溶解掉的血液回抽,若以上操作一次不成功可重复几次。复通后用20mL生理盐水,以脉冲方式彻底冲洗导管。

4.2 注意事项 ①尿激酶应以无菌生理盐水或注射用水稀释,不得用酸性溶液稀释,以免药效下降;②尿激酶稀释液注入导管待血栓溶解后,再将稀释液全部抽出,严防血栓进入体内;③经导管内注入尿激酶稀释液时量不宜过多,充满导管即可,避免特殊患者引起出血等不良反应;④已配制的尿激酶稀释液在室温下(25℃)8 h内使用,冰箱内(2℃ ～5℃)可保存48 h。

PICC作为一种新的护理技术已广泛应用于肿瘤患者的治疗中,化疗药物经 PICC导管注入后,直接到达上腔静脉至心脏,直接进行血液循环代谢排泄,减少了对外周静脉血管的刺激,且提高疗效,减轻痛苦,保护血管[9]。但由于对其操作及维护等专业知识不够规范,尤其是社区医院及基层医院的护理人员的有关专业知识尚未得到普及,常发生导管堵塞现象,给患者带来一定的痛苦及经济负担,甚至导致导管留置失败。临床护理人员须及时获取和掌握相关信息,更新知识结构,并在实践中不断地总结经验,以丰富的理论知识和娴熟的技术操作为患者提供安全有效的输液治疗。

[1] 王秀荣,蒋朱明,马恩陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾[J].中国临床营养杂志,2002,10(2):133-134.

[2] 韦秀红,高业兰.中心静脉置管行 TPN治疗危重患者的护理[J].实用全科医学,2005,3(1):60.

[3] Svoboda P,Barton RP.Recombinant urokinase issafeand effective in restoring patency to occluded central venous access devices:a multiple-center,international trial[J].CritCare Med,2004,32(10):1990-1996.

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[5] 周晓娟,张满洪,许 峰,等.恶性肿瘤并发深静脉血栓的溶栓治疗[J].华西医学,2006,21(2):226-267.

[6] 王惠杰,张湘茹.恶性肿瘤与血栓性疾病[J].癌症进展杂志,2006,4(1):39-46.

[7] 吴红娟,陈雪峰,张美英,等.肿瘤患者 PICC置管主要并发症及其相关因素分析[J].中华护理杂志,2008,43(2):134-135.

[8] 黄华勇.溶栓治疗下肢急性深静脉血栓形成的护理[J].广西医学,2008,30(9):1451-1452.

[9] 覃艾新.经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用[J].微创医学,2006,1(5):399-401.