小骨窗开颅术治疗高血压脑出血40例临床观察

许进昌

(广西隆安县人民医院外科,隆安县 532700)

高血压脑出血是中老年人的常见病,具有起病急、进展快、致残率和死亡率高等特点。我科从 2003年 5月至 2009年5月采用小骨窗开颅清除颅内血肿手术治疗高血压脑出血 40例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共 40例,其中男 27例,女 13例,年龄 35～78岁,平均 57.13岁,50岁以下 10例,51～65岁 21例,65岁以上 9例,病程 2 h～7 d,平均 18 h,脑出血超早期手术(不超过 6h)29例,非超早期手术(超过 6 h)11例。

1.2 临床表现 有明确高血压病史(3个月至 20年)共 34例,无明确高血压病史 6例,所有病例均在术前有高血压。按高血压脑出血患者意识状况分级标准分级:Ⅰ级 2例,Ⅱ级 10例,Ⅲ级 14例,Ⅳ级 12例,Ⅴ级2例。临床表现为右侧偏瘫 15例,左侧偏瘫 18例,失语症 9例。根据 GCS评分:12～14分 6例,8～12分 23例,6～8分 8例,3～6分 3例。其中合并肺气肿病史 3例,合并肝功能异常者 4例,合并肾功能异常者 3例。

1.3 影像学资料 头颅 CT示脑叶皮层下出血 10例,基底节区出血 16例,丘脑出血 11例,小脑出血 3例。血肿量根据多田氏公式计:30～60mL 23例,60～90m L 12例,>90mL 5例。

1.4 手术时间 发病距手术时间 2h～72 h,其中≤6 h 15例,7～24h 19例,24～72h 6例。其中有 12例为发病后内科保守治疗意识障碍加重而手术治疗。

1.5 手术方法及术后处理 全麻完成后,根据 CT扫描标记血肿最大层面距皮层最近点,尽量避开重要功能区及大血管。头皮作长约 4 cm直切口,切开头皮各层,直达颅骨。用乳突拉钩撑开头皮层,颅骨钻孔后扩大骨窗直径约 3 cm,电灼硬膜后悬吊硬膜,星状剪开硬膜。选择非功能区、避开重要血管、距离血肿中心较近处为手术入路,用脑穿针定位血肿腔。切开皮层止血后用窄脑压板分离脑组织,直达血肿腔见积血后,多可见凝血块自行溢出,直视下清除血肿,血肿腔内出血点用双极电凝止血,血肿清除后用止血纱布贴覆血肿腔壁。对于血肿腔壁上的凝血块不必强行吸除,血肿腔内常规放置引流管一根,术后复查头颅CT,观察血肿清除程度。有剩余血肿的,在24 h后可经脑内引流管注射尿激酶 1万 U,夹管 2～3 h放开引流,2～3次/d。并根据头颅CT复查情况调整血肿腔内引流管位置,确定拔管时间。术后保持血压稳定,预防颅内压增高,积极防治水电解质紊乱、肺部感染、上消化道出血、肝肾功能损害等并发症,必要时早行气管切开。患者病情稳定后及早行语言、肢体等神经功能的康复治疗。

2 结 果

本组 40例高血压脑出血患者,于术后 24 h内复查头颅CT,血肿清除 >90%以上者 11例,血肿清除 50%～90%者 21例,血肿清除 30%～50%者 8例,3例病人出现再发颅内出血,2例病人出现大面积脑梗死,均再次行去骨瓣减压术。术后随访半年,死亡 6例,余34例按照日常生活能力分级法(ADL):Ⅰ级完全恢复家庭日常生活能力,Ⅱ级为独立日常生活能力并恢复部分社会生活,Ⅲ级为日常生活需他人帮助,Ⅳ级保留意识但卧床不起,日常生活需人帮助,Ⅴ级为植物生存状态;其中Ⅰ级 6例,Ⅱ级 14例,Ⅲ级 8例,Ⅳ级 4例,Ⅴ级 2例。

3 讨 论

高血压脑出血引起的脑损害包括血肿对脑组织的压迫和继发性神经功能损害。治疗高血压脑出血的关键在于及时有效地清除脑内血肿,减少直接或间接脑损伤及加强脑保护[1]。对于血肿量大、生命体征稳定的患者,如及早手术解除血肿对周围组织的压迫,则有利于恢复(缺血性半暗区)正常脑血流。高血压脑出血的外科治疗方法包括传统的大骨瓣开颅、小骨窗开颅和立体定向等,但至今仍无确切统计资料表明何种治疗方法在何种情况下治疗最为有效[2,3]。总体来讲,临床选用的原则应满足下列条件:①能有效地清除血肿,解除脑受压,缓解颅内高压,减轻血肿对脑组织的毒性作用;②尽可能减少对病人正常脑组织的损伤和干扰,从而有利于术后恢复及减少并发症;③止血明确可靠。根据这三条原则,还应结合病人实际病情,包括既往病史、全身状况、年龄、出血部位、出血量等进行综合分析判断,采取对病人最为有利的手术方式[3]。传统骨瓣开颅血肿清除术有减压充分、清除血肿彻底、止血效果切实可靠等优点,但手术时间长,剪开硬膜后,由于颅内高压使脑组织迅速疝出骨窗造成局部脑挫伤或局部缺血,手术对正常脑组织破坏较大,对深及重要功能区血肿疗效差,致残率高,适用于出血量大、脑疝形成需要去骨瓣减压的病人。立体定向血肿抽吸术定位准确,对于正常脑组织的干扰及损伤小,操作简便,对高龄、危重、无法承受全麻手术的患者可作为一种合理的选择,其缺点是只清除部分血肿,不能直视下清除血肿和止血,由于碎血块、坏死脑组织堵塞等原因,术后常常造成引流不充分,且对血肿腔周围脑组织造成新的损伤,术后再出血发生率较高[4]。同时,术后反复使用尿激酶注入血肿腔,增加颅内感染的机会。

随着显微外科技术的发展,直视下清除血肿又基本上不加重脑组织损伤已成为可能。故一些学者在此基础上经过不断改进,形成了小骨窗血肿清除术,使之发展成为兼有骨瓣开颅和微创穿刺引流的优点,其主要优点表现为:①创伤小,时间短,采用小骨窗开颅缩短了手术时间,皮层切口仅需 1.5 cm左右。②止血可靠,损伤小,可在直视下止血,特别是近年来显微镜的应用,能放大手术野,提供良好的照明,精确操作,减少周围脑组织的损伤。如术中出现血肿周边毛细血管减压后渗血,肉眼下止血困难,损伤大,则应用显微镜能准确辨认小血管,清楚显示出血点,避免新的损失出血。目前多数学者认为,对发病后有手术适应证者,如能采取直视下清除血肿并彻底止血,术后再出血几率将大为减少,应该提倡尽早手术,尽快打破恶性循环,减少死亡率,提高患者生活质量[5]。另外相对于骨瓣开颅,其住院时间缩短,费用减少,因其损伤较小,故并发症少。国内一项多中心单盲研究显示,小骨窗血肿清除术预后优于传统骨瓣开颅血肿清除,可以降低手术病死率与致残率[2]。

手术时机和手术适应证的选择是小骨窗开颅术成功的关键。高血压脑出血为短暂性出血,一般在出血后 0.5h形成血肿,6～7 h出血停止[6]。由于血肿的急性膨胀,可导致局部微血管缺血痉挛,梗塞坏死,由于血肿分解产物的损害作用,可使脑组织由近及远发生水肿、变性、出血和坏死。一般 6～7 h后出现水肿,紧靠血肿的脑细胞坏死,出现不可逆损害,12 h达到中度水肿,24 h达到重度水肿[7]。且血肿压迫时间越长,其周围发生水肿使脑组织不可逆损害越重,临床症状不断恶化,病残病死率就越高。超早期手术可在血肿周围脑组织缺血、坏死、水肿发生之前就予以清除大部分血肿,使血肿腔减压,是最大限度减少脑组织损伤、阻止脑水肿恶化的最佳方法[8]。因此许多学者特别提倡早期手术,以及早期减轻血肿对脑组织的压迫,这样有利于恢复(缺血性半暗区)正常脑血流,有效制止这些不可逆损害变化,减少脑组织的继发性损害,降低病死率。因此,适时、恰当的血肿清除,特别是在水肿出现前,甚至在出血未止时有效止血和清除血肿是挽救患者生命和提高患者生存质量的有效手段之一。对于手术指征,结合本组病例综合分析,作者体会有以下几点有助于病例的选择:①出血部位:小骨窗开颅适合于脑叶及基底节区出血,而对深部的丘脑出血效果不佳;②出血量:由于小骨窗开颅术视野不广,如果血肿范围过大,很难全部清除血肿,并且止血困难,30～60mL血肿比较适宜;③术前意识状态:Ⅲ级患者最适宜手术,Ⅱ、Ⅳ级患者大多数适合手术,Ⅴ级患者一般不考虑手术。当然小骨窗开颅由于创伤小,手术时间短,必要时手术指征可适当放宽,但对于出血后病情进展迅猛,短期内脑疝形成或进入深昏迷者,以及出血后就诊时间过长(超过 24 h)、脑水肿明显者,不提倡采用小骨窗开颅手术治疗,此时应优先考虑抢救生命,及时进行骨瓣开颅血肿清除术以充分减压。

术后并发症的预防和治疗是影响小骨窗开颅术预后的另一关键。因此,术后控制血压稳定在一个相对安全的水平,避免血压波动过大是预防再出血的关键。对术后短期不能苏醒的患者,应早期气管切开,有利于保证呼吸道通畅和肺部感染的预防和控制。术后使用胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂,防止上消化道出血。定期复查肾功能,保持出入量平衡和控制脱水药用量。高血压脑出血患者基本都有全身性基础疾病,因此在治疗同时要注意各个系统的功能保护,这样才能改善患者的预后。

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