经尿道等离子双极电切术治疗高危前列腺增生(附 160例报告)

邓裕辉 刘永能 陈二南

(广西平南县人民医院泌尿外科,平南县 537300)

随着老龄化社会的到来,良性前列腺增生(BPH)发病率明显上升,越来越多良性前列腺增生的患者最终需要手术治疗。由于部分患者属于高危前列腺增生病人,而高危前列腺增生患者的治疗风险较大,临床上一直是个难题。2001年 12月至 2009年 10月,我们采用经尿道等离子体电切(TUPKRP)系统行前列腺切除 620例,其中 160例为高危良性前列腺增生患者,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 160例,年龄 75～91岁,平均(83±2.3)岁。均有典型的前列腺增生症状,并经直肠指检、B超检查明确诊断。术前国际前列腺症状评分(IPSS)21～36分,平均(28.6±3.1)分。剩余尿量 60～800 m L,平均(120±12)m L。根据B超测定值计算前列腺质量 =R 1(cm)×R2(cm)×R 3(cm)×0.52×1.05,为 36～120 g,平均(70±10)g。其中并发原发性高血压 33例,冠心病 20例,慢性支气管炎并肺心病 20例,糖尿病 16例,慢性肾功能不全 9例,原发性高血压并糖尿病 6例,原发性高血压并冠心病 8例,膀胱结石 4例。另外,并发老年常见的心律失常、脑萎缩、脑血管意外后遗症、肝硬化、血液系统疾病、膀胱肿瘤、股骨颈骨折、帕金森病、心脏起搏器置入等疾病两种以上者共 96例。

1.2 手术方法 术前常规检查,按每一患者全身疾病及前列腺增生情况,个体化安排治疗流程。请相关专科医师会诊,共同讨论治疗方案,至达到或基本达到麻醉和手术前要求。术中选择 30例前列腺体积较大者做膀胱造瘘。电切器械为环状电极,输出功率为 120～130W,电凝为 60～70W,冲洗液为生理盐水。所有患者在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。患者取截石位。并发尿道狭窄者,行尿道扩张;并发膀胱肿瘤者,按膀胱肿瘤切除原则切除并吸净肿瘤组织后再切除前列腺;并发膀胱结石者,先行膀胱大力碎石吸净结石后再行前列腺切除;并发腹股沟疝者,切除前列腺后行无张力疝修补术或腹股沟疝修补术。根据前列腺增生大小及增生特点,分别采用顺序切除法、分隔切除法、逆行推移切除法三种前列腺切割技术完全切除前列腺。Eillik冲洗清除所有腺体碎片,再检查创面并止血。留置 F22三腔气囊尿管,尿管稍牵拉固定,术后常规冲洗膀胱 1～3 d,5～6 d拔除尿管。

2 结 果

本组 160例,手术时间 28～180m in,平均(58±25)m in,4例出现经尿道前列腺电切综合征(TURS)早期症状,均予及时纠正。切除前列腺组织 28～110g,平均(60±15)g。所有病例行 TUPKRP术后常规治疗的同时,针对原有疾病进行治疗。术后继发出血 2例,行腔内止血。病理诊断均为良性前列腺增生,部分患者有尿频尿急,给予对症处理后好转。所有患者随访 3～8个月,159例排尿通畅,1例因膀胱逼尿肌功能受损而行永久性膀胱造瘘术。术后国际前列腺症状评分(IPSS)平均8.5分。

3 讨 论

由于前列腺生长的特殊性,前列腺会随着年龄的增长而不断增生长大,部分患者最终需行手术治疗,而人到八九十岁时往往身体比较衰弱或者伴有各种急慢性疾病,经不起手术的打击。在临床上对高危BPH的诊断标准不一致,我们的体会是高危 BPH患者的定义是以年龄≥75岁,且并发一种或两种以上重要器官、系统严重病变及功能损害者。高危BPH患者由于重要器官功能障碍,生理指标异常,其对手术的耐受力明显下降,存在着巨大的手术风险。临床上,治疗前列腺增生的手术方法很多,而目前经尿道前列腺电切术(TURP)被认为是治疗BPH的金标准[1,2]。但TURP常会出现诸如出血或电切综合征等并发症,从而增加了高危 BPH患者的手术风险[2,3]。近年来,临床上越来越多的实践证明,TUPKRP对治疗高危BPH患者在避免或者减少并发症上较 TURP更具有优势。

由于高危BPH患者存在重要器官或系统的功能障碍,因此术前准备尤其重要。针对患者的原发病及并发症,与相关科室共同讨论,制定针对治疗并发疾病及纠正紊乱的方案,使患者的各项指标达到能耐受TUPKRK的水平。诸如,在本组病人中,合并心血管疾病的BPH患者排在第一位,对高血压患者,待血压控制在 130～145/75～85mmHg并稳定数天;对严重心律失常患者,待心功能及心律稳定一周后;糖尿病患者空腹血糖控制在 8mmol/L、餐后 2 h在 11mmol/L以下,持续稳定 2～4 d;肺部感染的患者待体温正常,肺部炎症控制,无明显咳嗽,白细胞值正常,呼吸功能改善并稳定后;对肾功能受损的患者行导尿引流或行血透治疗后,待肌酐降至 300mmol/L以下,电解质正常;贫血及血小板减少患者给予成分输血后各项指标在正常范围。

相对传统TURP来说,TUPKRP的优点是:①使用生理盐水作为电切介质,最大限度降低了非电解质溶液灌注所致的电切综合征发生,同时也避免了术中高血糖对糖尿病患者的不利影响。但这种保护作用是相对的,切开腺体后,不少静脉窦随之开放,从而会吸收较多的溶液,导致心脏功能负荷过大,因为高危 BPH患者往往合并心肺功能障碍,极易导致电切综合征发生。本组有 4例出现了 TURS早期症状,及时发现,及时处理,避免了严重后果的发生。②等离子体双极电切的工作电极和回路电极均位于电切环内,无需负极板,从而有效避免了电流通过人体对心脏及心脏起搏器的影响,这对心脏功能差及安装心脏起搏器的患者而言提高了手术安全性。本组 3例安装了起搏器的患者术中未见心电异常。③等离子体效应与前列腺的阻抗有关[4,5]。由于前列腺组织与前列腺包膜的阻抗不同,增生组织切除效率高,而包膜切除效率低,有“被膜保护作用”,从而大大提高了手术的安全性。但TUPKRP对包膜的保护作用也是有限的,使用时仍需小心对待。④前列腺手术时,减少出血至关重要,等离子束能使组织产生一层薄薄的均匀凝固层,止血效果比 TURP好,出血明显减少,手术安全性增加。本组 160例中,术中及术后需输血者仅 8例。⑤低温操作,表面温度为 40℃～70℃,被喻为 21世纪新型外科冷切割技术。极为有限的热穿透,对周围组织损伤小,减少了尿道膀胱刺激征,不损伤勃起神经,减少了闭孔肌反射现象。

行TUPKRP时,大部分操作者的经验是:保证每个环节的快捷、有效;切除深度达前列腺包膜位置,在外壳包膜层面止血,可有效降低继发出血的可能性。但也有作者认为[6],高龄BPH患者前列腺体积增大 1倍要 100年以上,成年人前列腺增生速度一般为 0.5 g/年,这说明前列腺切除后前列腺再增生的时间将很长。因此对于少部分估计不能较长时间耐受麻醉和手术的病人,不必要片面追求切除彻底,关键在于有效切除梗阻部位。在切除腺体时,以解除膀胱出口梗阻,降低该类麻醉手术风险,恢复排尿为目的。因此在手术操作结束前,要特别注意腺体的修整。部分患者电切术后仍有排尿困难症状,往往是因为手术时过分担心患者术后尿失禁从而在精埠周围留下过多腺体形成活瓣性梗阻所致。在本组有 8例因患有严重的心肺疾病采用隧道式切除,术后及随访排尿均通畅。

对于高危 BPH患者,我们认为如果手术时间超过 1 h要常规行电解质和血常规检查,根据具体情况对症处理。如有低钠血症,应该及时注射速尿;如果血红蛋白明显偏低,说明此时失血过多或者是冲洗液渗漏及静脉窦开放后吸收水分,此时应及时纠正贫血,注意胶体的应用。本组有 4例出现了TURS早期症状,及时发现,及时处理,避免了严重后果的发生。另外,容易忽视的一个问题是,患者取截石位会导致循环加快,心脏负荷加重。手术结束时,将患者取平卧位后,循环变化较大,在放平腿之前可缓慢放平一侧肢体,轻揉腘窝及大腿根部观察 3～5m in,再放平另一只腿,这样可以尽量避免心血管循环意外情况的发生。

[1] 陈 勇.经尿道前列腺汽化电切术治疗前列腺增生症 120例[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(4):214-216.

[2] 赵晓风,孙晓飞,吕志红,等.经尿道前列腺等离子双极电切和经尿道前列腺电切治疗良性前列腺增生的临床结果比较[J].中华泌尿外科杂志,2006,7(9):628-630.

[3] 余 良,刘春晓,张凤林,等.经尿道双极汽化治疗前列腺增生的疗效观察(附 50例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(10):450-452.

[4] 王行环,瞿利军.经尿道前列腺等离子双极汽化术和电切术[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(7):481-483.

[5] 钟春传,刘成倍.经尿道等离子双极电切术治疗前列腺增生 60例体会[J].微创医学,2009,4(4):376-377.

[6] Botto H,Lebret T,Barre P,et al.Electrovaporization of the prostate with the Gyrusdevice[J].JEndourol,2001,15(3):313-316.