乳晕径路腔镜甲状腺手术的应用和进展

靳小建

(广西医科大学第一附属医院微创外科中心,南宁市 530027)

自 Gagner[1]首先报道内镜在甲状腺外科的应用以来,随着腔镜技术和器械的发展,腔镜甲状腺手术由于其良好的美容效果而逐渐成为常见的手术方式。其手术径路有:颈部径路、锁骨下径路、腋下径路和乳晕径路。颈部径路和锁骨下径路的美容效果欠佳,现在很少用。而腋下径路虽然美容效果最好[2,3],但处理对侧的甲状腺病变困难,使其应用受到限制。2000年,Ohgam i等[4]报道颈部无瘢痕乳晕径路的腔镜甲状腺手术,获得很好的美容效果,该径路可同时处理双侧病变,术后颈部无切口,胸部手术瘢痕小,部位更加隐蔽,可被内衣掩盖,美容效果符合现代的审美观[5],已被大多数学者所接受,是现在最常用的手术方式。下面就其应用和进展做一综述。

1 适应证

由于开展的病例数不同,各家的手术适应证和禁忌证报道不一。William等[6]认为 1～3 cm的单个结节或腺瘤是最好的适应证,如果肿瘤直径大于 3人 cm或是多发、甲亢、颈部手术史以及矮胖病人是相对适应证,而甲状腺癌是禁忌证。王存川等[7]认为其适应证为:甲状腺实质性单结节最大直径≤6 cm,囊性结节直径可以超过 6 cm;Ⅱ°肿大以内的原发或继发性甲亢;无淋巴结转移、无局部侵犯的低度恶性的甲状腺癌。Mieeoli等[8]报告了 67例腔镜甲状腺手术,成功完成 65例(97%),认为其适应证为:①甲状腺单发结节最大直径小于3 cm;②估计甲状腺容积小于 20mL;③良性或低级滤泡性病变;④低度恶性的乳头状腺癌。禁忌证有:①颈部手术史;②较大的甲状腺肿;③有局部浸润的恶性肿瘤;④有淋巴转移的恶性肿瘤。把颈部放疗史、甲亢和甲状腺炎列为相对禁忌证。而Yeh等[9]报道完成的肿瘤中,大小为 3.5～8.0 cm,平均5.8 cm。一般来说,实性结节最大直径不宜超过 5 cm,因为颈部操作空间小,肿瘤太大有技术上的困难,而且大标本从小切口取出也是一个问题。如果是囊性结节可以抽液减压,其直径可以超过 5 cm。随着技术的熟练,不少作者已为复发性甲亢成功地进行腔镜手术。因此,手术适应证都是相对的,随着技术的提高,适应证会逐步放宽。

2 手术方法

患者取仰卧分腿位,颈肩部略垫高,呈“人”字形,术者站在病人的两腿之间,监视器放在患者的头部,助手站在病人的左侧和右边。在两乳头之间做一 10mm的切口至深筋膜,钝器分离前胸部的皮下间隙,一般高速充入 CO2压力控制在6mmHg,由于手术部位的特殊性,如果颈部的压力过高有可能影响头颈部血液回流,影响大脑中枢的功能;但如果压力太低也会影响手术的显露。因此适当的 CO2压力十分重要。Takami等[5]认为 4mmHg已足够,也有用 5mm Hg[10],一般认为 10mmHg以下都是安全的。于左右乳晕内上缘分别做一10mm、5mm切口,放置相应的trocar,用超声刀分离胸部皮下间隙和颈阔肌下间隙,建立手术操作空间。颈前肌群是否切断意见不一,Ohgami等[4]认为除非结节较大,一般可不切断,这样可防止术后颈前粘连,降低术后疼痛和吞咽不适的并发症。也有作者认为应完全切断,以获得更好的暴露。Cougard等[11]尝试不用超声刀,但其中转率达 33%,而用超声刀的中转率为 0%,所以超声刀是必备的工具,切除结节或甲状腺大部分一般用超声刀完成。根据病变的情况选择不同的手术方式,主要有:双侧甲状腺大部分切除术、甲状腺左(右)叶大部分切除术切除术、单纯肿瘤摘除术和甲状腺癌根治术。

3 并发症

开放甲状腺手术的并发症在腔镜甲状腺手术中都可能发生,主要有出血、脂肪液化、皮肤红肿、淤斑、皮下感染积液、气管损伤、喉返神经和(或)喉上神经损伤、误切甲状旁腺使术后低血钙、甲状腺功能低下、甲亢复发、颈胸皮肤发紧不适感,以及与 CO2有关的高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞等。由于腔镜的放大作用,术野清晰,操作较传统手术更精细,技术掌握后,喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤、血管出血等并发症在腔镜甲状腺手术中很少发生。术中出血多为操作不当、肌肉损伤或者超声刀使用不当致血管误伤或缝合不全引起。复发的常见原因是切除的不够、腺体残留的太多等,脂肪液化、皮肤红肿、淤斑、皮下感染积液等是由于做手术空间分离的层次不对,则可能损伤皮下脂肪层,甚至损伤皮下小血管或真皮层,从而导致皮下脂肪液化、皮肤淤斑、红肿等,严重者可引起皮下软组织感染。

许多作者报道了腔镜甲状腺手术常引起喉返神经损伤[12～15],Miccoli等[16]认为这种并发症达 2.7%。 Lai等[17]报道 100例乳晕径路的甲状腺手术,术后有 1例喉返神经损伤,3例短暂的声音改变。Miccoli等[13]报告 67例,术后发生 2例低钙血症和 1例暂时性喉返神经损伤。喉返神经损伤仍是腔镜手术后最常见的并发症,手术中最易损伤喉返神经的区域即所谓危险区,是在腺体的下极背面,即喉返神经进入喉内的一段[18]。术中不必常规暴露神经,只要紧贴甲状腺的被膜操作,就可以避免神经的损伤[4,10]。神经损伤可能与超声刀距离神经太近有关。王存川等[7]认为超声刀头和喉返神经、甲状旁腺的安全距离至少 5mm以上。由于超声刀夹的组织的多少和深浅较难把握,且其损伤大多是超声刀的热传导引起[19],因此使用超声刀的功能刀头应朝向上,不要太深,避免热损伤。这种损伤多为暂时性的,可自行恢复,不必特殊处理。

由于 CO2的压力一般为 6mmHg,所以与 CO2有关的并发症报道很少,Ohgami等[4]报道 1例皮下气肿,但范围很小,无气体栓塞。许多作者研究发现,在充入 CO2压力为 6 mmHg时,术中的血流动力学稳定,呼末 CO2压力正常,血气的 Pco2低于 40mmHg[4,10,17]。动物实验表明 CO2压力达到 20mmHg时才出现这些并发症[20,21],所以CO2压力在 6mm Hg是安全的。

4 与开放手术比较

与常规手术对比,腔镜手术具有极佳的美容效果,术后疼痛轻,住院时间短,术后恢复快[2,22],术后并发症无明显增加[2,4,10];而常规手术术后 3个月的吞咽不适的发生率高[2]。Miccoli等[13]前瞻性随机比较了经颈部径路腔镜手术(25例)与常规手术(24例),认为腔镜手术美容效果好,术后疼痛轻,恢复快。腔镜组术后发生 2例暂时性喉返神经损伤,常规手术组术后发生 1例暂时性喉返神经损伤和 1例暂时性低钙血症,两组差异无统计学意义,腔镜手术安全性与常规手术相似。腔镜手术操作过程复杂,费用高,手术时间较长,腔镜组和常规手术组手术时间分别是(66.0±24.0)min和(45.2±14.9)min(P<0.001),手术时间长短主要与术者熟练程度有关,需要一个学习应用熟练的过程,但这不阻碍其发展和推广。Yeh等[9]报告了 16例颈部径路腔镜甲状腺手术,前 11例手术 28min～5 h,平均 102min,后 5例腔镜甲状腺腺叶切除小于 2 h。所以,随技术的进步和经验的积累,腔镜甲状腺手术的优势将得到充分的展示。

5 存在的问题

虽然腔镜甲状腺手术有许多优点,但其对机体的免疫情况及创伤程度如何还没有研究。由于手术中失去了术者对甲状腺的直接触摸,可能漏切甲状腺小结节和误切过多的正常甲状腺组织或甲状旁腺,无法准确估计甲状腺残存量等。但是腔镜甲状腺手术毕竟是甲状腺手术的一种革新,代表着甲状腺手术前进的方向,随着手术的熟练和手术器械的改进,这些问题会逐步得到解决。

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