全主动脉弓替换加支架植入手术治疗Stanford A型主动脉夹层

林晓铭，孙成超，郑亮承，程德志，何志锋，池闯

(温州医学院附属第一医院 心胸外科，浙江 温州 325000)

Stanford A型主动脉夹层预后极差，急性夹层48 h内病死率可达50%，1周内病死率约70%[1-2]。该病死亡原因主要为主动脉破裂，另外夹层假腔扩大、影响其他脏器血供而导致的脏器功能受损也是患者死亡的重要因素。经外科手术彻底切除病变血管，消灭主动脉内膜破口，扩大真腔，能有效阻止病变进程，挽救患者生命。我院心胸外科于2006年2月至2008年12月，对15例Stanford A型主动脉夹层患者行升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术，效果良好，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组Stanford A型主动脉夹层患者15例，其中男11例，女4例，平均年龄54岁（31～73岁）。急性主动脉夹层13例，慢性主动脉夹层2例。3例为典型的马凡综合征，2例为车祸致外伤性主动脉夹层。10例有高血压病史，1例合并冠心病。全部病例术前均行彩色多普勒心脏超声、CT主动脉造影或主动脉MRI检查，明确夹层范围、内膜破口位置及主动脉瓣病变情况。

1.2 血管材料 人工四分叉血管：法国Datascope公司出品，商品名intervascular，长度为100 mm，直径为28～32 mm，4个分支血管直径分别为10、8、8、10 mm。支撑支架：上海微创公司出品，长度为100 mm，直径为28～32 mm。

1.3 手术方法 手术均在全身麻醉、体外循环下进行。右腋动脉切口，插动脉灌注管。胸骨正中切口，并向颈部适当延长，游离无名静脉、头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉。右心房插腔房管，建立体外循环。阻断升主动脉，切开升主动脉，经左右冠状动脉开口直接灌注4:1冷血停搏液。同期行冠脉搭桥术病例，先取大隐静脉和左冠状动脉前降支完成远端吻合。于冠状动脉开口1.5 cm处离断升主动脉，同期行Bentall手术病例剪除病变主动脉瓣。取人工血管或人工带瓣血管和主动脉近端吻合。主动脉弓远端采取开放吻合技术，降低鼻咽温度至18～20 ℃ 10 min后，阻断头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，深低温停循环，进行选择性脑灌注，流量约5～10 mL·min-1·kg-1。切开主动脉弓，彻底清除血栓，胸降主动脉远端置入人工支架系统。取四分叉人工血管，先和降主动脉端用3-0 prolene线吻合，完成后即通过人工血管灌注分支插入供血管，恢复下半身血供。主动脉弓分支血管处理时用5-0 prolene线先吻合左颈总动脉，恢复脑部血供，开始复温，再依次吻合左锁骨下动脉、头臂动脉和升主动脉侧人工血管。同期行冠状动脉旁路移植术病例完成近端大隐静脉和人工血管的近端吻合口。开放升主动脉，心脏复跳。用原血管壁加自体心包包盖人工血管，成囊瘤状，并将其和右心耳做吻合减压引流，手术完毕。

2 结果

全组无手术死亡，术中探察发现主动脉内膜破口位于弓部10例，位于升主动脉4例，另外1例破口位置位于左锁骨下动脉远端，夹层逆向剥离至主动脉弓和升主动脉。术中平均体外循环时间（265±55）min，主动脉阻断时间（158±41）min，深低温停循环选择性脑灌注时间（43±10）min。住院期间死亡1例，为术后第4天脑出血致深昏迷，家属要求放弃治疗，自动出院。全组无术后截瘫、脑梗死病例和心包纵隔引流液过多而再次开胸止血病例。目前14例患者门诊随访6～50周，无死亡和需要再次手术病例。均经CT主动脉造影（CTA）复查，显示升主动脉、主动脉弓人造血管血流通畅，支撑支架植入部分的降主动脉假腔消失，远端假腔较术前明显缩小。

3 讨论

Stanford A型主动脉夹层在我国发病率较高，长期高血压是其主要病因[3]。本组15例患者除3例马凡综合征和2例外伤性夹层外，均有严重高血压病史。该病病程凶险，70%患者在发病1周内死亡，死亡原因主要为主动脉夹层破裂。另外心包积血造成的心包填塞，主动脉瓣受累导致瓣膜关闭不全引起的急性左心功能不全，夹层累及肾动脉造成的肾功能不全等都会导致严重后果而影响患者的预后。所以Stanford A型主动脉夹层一旦诊断明确，应尽早手术，术前急性左心衰、脑部供血不足或有短暂性意识丧失并不能视为手术禁忌证[4]。

术前治疗主要为控制血压和心率，目标血压应以不影响尿量为原则，如一味追求低血压而使肾灌注不足导致肾功能衰竭，将严重影响手术预后。另外适当的镇痛治疗有助于降低血压。

Stanford A型主动脉夹层的手术方式目前尚有分歧。我们认为内膜破口位于主动脉弓或左锁骨下动脉远端的急性A型夹层，升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入是最佳手术方法[5]。该术式能完整切除病变血管，术中支撑支架的植入能封闭左锁骨下动脉远端的内膜破口，并能挤压假腔使真腔扩大。慢性A型夹层由于假腔内的血栓机化严重，致支撑支架扩大真腔的效果有限，但植入支架后有利于主动脉弓远端血管吻合和后期可能的降主动脉手术，故对于慢性Stanford A型主动脉夹层是否植入支撑支架应视具体情况而定。对于内膜破口位于升主动脉的A型夹层累及主动脉弓，如患者全身情况许可，也应行升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术，这样可以避免弓部及远端夹层进一步发展导致的严重后果。如患者全身情况较差，或年龄大于60岁，则手术以消灭内膜破口、保全生命为目的，仅行升主动脉置换，避免过大的手术创伤带来的不良影响。

选择性脑灌注技术的发展是减少术后神经系统并发症、提高手术成功率的关键[6]。右腋动脉插管不仅能满足常规的全身体外循环，而且能在停循环期间保证脑部的血供，比上腔静脉逆灌脑保护更符合生理状况，是该术式的首选方式[7]。本组病例只有1例患者因右腋动脉过细导致灌注量不足而同时行股动脉插管外，其余病例均行单插右腋动脉灌注管，体外循环及脑保护效果佳，术后无不良并发症出现。深低温的降温过程要平缓，我们一般用1 h左右的时间将鼻温降到18～20 ℃，10 min后才停循环，选择性脑灌注。如果体温降得过快或一到目的温度立即停循环，会导致全身脏器温度不均或脑部血管收缩，影响选择性脑灌注的保护作用[8]。复温过程同样需要注意，左颈总动脉人工血管吻合口完成并不是复温的最佳时机，而当混合静脉血氧饱和度（SvO2）达到75%再开始复温，神经系统保护作用更佳。

心肌保护方面，早期2例我们采用主动脉根部切开直灌和术中冠状静脉窦插管逆灌心肌保护液结合，后期手术则全部采用术中经升主动脉人工血管灌注，该方法的优点是可以术中观察升主动脉人工血管的吻合质量，如有漏血，尽早予以修补，避免造成心脏复跳后止血困难。

主动脉弓人工血管替换均应采取开放吻合技术，植入降主动脉支撑支架后首先吻合好降主动脉端。本组前2例手术时支撑支架植入至左锁骨下动脉远端，由于位置很深，吻合难度很大，故后13例手术时支撑支架均植入至左锁骨动脉下水平，吻合难度大大降低，术后对左锁骨下动脉人工血管的血供并无影响。人工血管应和降主动脉、支撑支架一起缝合，如果只和降主动脉或支撑支架边缘缝合会残留假腔入口，导致夹层进一步发展。完成吻合后即从人工四分叉血管的灌注支进行灌注，恢复下半身血供，尽量缩短脊髓和脏器的缺血时间。本组病例深低温停循环时间均少于60min，在文献报道[9-10]的安全时间范围。其次吻合左颈总动脉，恢复左侧脑灌注，再依次吻合左锁骨下动脉和头臂动脉。需要注意的是，如果左锁骨下动脉位置很深，应先处理该动脉，否则吻合好左颈总动脉后会使左锁骨下动脉吻合困难，影响吻合口质量和术后止血。

本组15例手术全部采取原血管壁和部分自体心包片包盖升主动脉和主动脉弓，并和右心耳作吻合引流，避免了近心端吻合口出血的修补，该技术在国内报道较多，效果确切[11]。术后予心超复查，均未提示有分流。

升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术由于手术创面大，体外循环时间长，凝血因子和血小板破坏严重，术后止血往往较为困难。本组病例中术后止血时间最长4h，最短1.5 h，输血浆800～1500 mL[平均（1080±270）mL]，均输单采血小板20U，效果满意，无术后再次开胸止血病例。患者送至ICU后常规留置胃肠减压管，如有应激性溃疡发生，可以尽早诊治。

综上所述，对于诊断明确的Stanford A型主动脉夹层，尽早手术能有效降低死亡率。腋动脉插管选择性脑灌注技术的应用和合理的手术设计提高了手术的成功率，明显较少了术后并发症的发生。

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