超声监测水压灌肠治疗小儿肠套叠575例体会

姜志强，陆文明，戴元颖，朱焰，王新强

（湖州市第一人民医院 科教科，浙江 湖州 313000）

小儿原发性肠套叠在我院既往均采用X线下行空气灌肠复位治疗，自2001年来，我院开展在实时超声监测下利用自制的水压灌肠器进行温生理盐水灌肠自然水压复位治疗小儿原发性肠套叠，取得了良好的临床效果。现将我院2001年2月至2008年12月间治疗的有完整资料的575例病例总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 575例均为我院收治及外院转治的小儿原发性肠套叠患儿（28例是在X线下空气灌肠复位失败的患儿），经彩超检查明确诊断后即行温生理盐水灌肠复位治疗。575例中，男313例，女262例；年龄2个月～6岁，其中6～24个月有486例，占84.52%；发病时间为最短2 h，最长72 h，小于24 h者496例，占86.26%；临床主要表现有阵发性哭闹575例（占100%），呕吐422例（占73.39%），腹部包块268例（占46.61%），血便186例（占32.35%）。彩超检查示肠套叠包块位于右侧腹腔378例，上腹腔147例，左侧腹腔50例。

1.2 仪器和方法 仪器为ACUSON128XP、HDI5000超声显像仪，探头频率为3.5～7.5 mHz。材料有自制的灌肠器（灌肠筒或灌肠袋，容量2000 mL）、标有压力刻度和固定装置的灌肠支架，进口双腔气囊导尿管（18～20 G）及直径0.8～1.0 cm连接导管，温生理盐水（水温35～40 ℃），石腊油、一次性床垫、卫生纸和便盆等。患儿经药物镇静后取仰卧位，暴露会阴部，经肛门插入双腔导尿管，并注水20～30 mL固定，在导尿管上连接已装有温生理盐水的灌肠器，在腹部超声扫查监视下，打开压力控制器，将压力控制在9～10 kPa（将灌肠器悬挂在距离诊疗床100 cm的支架上），使生理盐水到达套叠部位，显示套头和套鞘后，再将压力逐渐升至12～13 kPa（将灌肠器在支架上移20～30 cm）进行复位，并辅以手法按摩复位。对一时难以复位的患儿，可先放水休息5～10 min，再重复上述灌肠2～3次，但压力不超过15 kPa。对发病时间较长（大于48 h）经上述方法仍不能复位而套入肠管无明显坏死的（表现为套入肠管已回纳至回盲瓣处，肠管虽肿胀但不僵硬，彩超显示套入肠管壁及肠系膜内血流信号存在），则转入手术室行麻醉下继续进行灌肠复位。对复位成功患儿收纳入院进行相应的治疗观察，对麻醉下复位仍不成功者则立即行手术复位治疗。

1.3 肠套叠复位过程声像图表现 当生理盐水灌入大肠到达套叠部位时显示套叠肠管在结肠腔内呈现半弧形的低回声包块，呈“半岛征”并缓慢向回盲部移动回纳；当套叠包块回纳至回盲瓣处时会出现停顿，显示为结肠腔内低回声球状包块，呈“蘑菇征”；将压力适当升高及辅以手法按摩复位，可见套叠包块快速通过回盲瓣，回-结型套叠包块消失，回盲瓣显示并开放，呈“蟹钳征”，液体流入小肠使其扩张充盈；回-回-结型套叠包块通过回盲瓣后不消失，继续在回肠内移动一段距离后才消失，液体快速流入远端小肠使其扩张充盈；复位成功患儿回盲瓣及套入的回肠壁均见不同程度增厚、水肿。

1.4 肠套叠复位成功标准 回盲部套叠包块通过回盲瓣消失，升结肠内液体急速通过回盲瓣流入回肠，水肿的回盲瓣呈“蟹足样”运动，末端回肠水肿，纵断面呈“沟壑样变”。但回-回-结型套叠包块通过回盲瓣后变小而不消失，需继续在回肠内移动一段距离后消失，液体快速流入远端小肠使其扩张充盈。因此回盲瓣显示并开放、套叠包块消失和远端小肠生理盐水充盈为复位成功的标志。

1.5 结果 本组575例中，561例经本法复位成功（其中包括28例X线下空气灌肠复位失败者），复位成功率达97.57%，且无一例出现并发症；其中有46例是在麻醉下复位成功。14例复位失败而行手术治疗，术中显示均为复杂性肠套叠（回-回-结型和回-结-结型），其中3例因套叠肠管缺血坏死行肠切除术。水压复位成功所需时间：0.5 h内357例，0.5～1 h内149例，1～3 h内51例，3 h以上4例。

2 讨论

原发性肠套叠是小儿最常见的急腹症之一，尤以2岁以内的婴幼儿多见，可占85%～95%；因本病可发生肠坏死，属绞窄性肠梗阻范畴，需尽早诊断和治疗。目前超声检查已成为诊断肠套叠的首选医学影像学检查方法[1-2]；其治疗可分为非手术和手术两种，非手术疗法中目前经典的是采用经X线下空气灌肠复位，比较普及，文献报道较多，为治疗小儿肠套叠首选非手术方法[3]；而超声监测下生理盐水水压灌肠复位，临床上开展较少，远未能普及。我院自2001年2月开始，超声科、儿科、麻醉科等通力合作，开展在实时超声监测下采用自制的灌肠装置在自然压力下行温生理盐水灌肠复位治疗小儿原发性肠套叠，通过不断实践探索，取得了较大成效，复位成功率不断提高，手术复位明显减少。并于2003年开始取代“X线下空气灌肠复位”，目前已成为我院治疗小儿肠套叠的常规方法。

与X线下空气灌肠复位资料相比，我院采用的实时超声监测下行温生理盐水自然水压灌肠复位治疗小儿原发性肠套叠具有以下特点：①所需器械取材简便，操作简单、安全无创伤。一经超声诊断明确，即可在超声下行水压灌肠复位治疗。②复位过程清晰直观，复位成功率高：对于发病时间在48 h内，回-结肠型肠套叠一般均能复位。超声所显示的肠套叠影像较X线空气下复位更清晰直观，反映复位成功的标准更准确，尤其对复杂性肠套叠（回-回-型）复位成功的判断更为准确；对一次复位不成功者，可进行重复多次复位；本组资料中应用本法复位成功率达97.56%，而统计我院1998-2001年行X线下空气复位的成功率仅为83.1%（54/65），明显提高了复位成功率；同时避免了X线对患儿的损伤，也大大减少了手术给患儿带来创伤和痛苦。③复位方式方法多样、复位场所灵活机动：除了在超声室进行复位外，也可在病房床边复位；而对发病时间较长、套叠包块嵌顿于回盲瓣处的复杂性肠套叠一时不能复位、套入肠管无明显坏死表现的患儿，我们采用了将患儿移入手术室在麻醉下继续进行复位。因麻醉后可使患儿肠管得到进一步松弛，减轻了患儿及其肠管对水压的反作用力，回盲瓣易松驰而使套叠包块容易通过回盲瓣而成功复位，这是对超声下水压灌肠复位方法的创新。本组中共有56例患儿采用麻醉下继续灌肠复位，有46例复位成功，进一步提高了复位成功率。④适用证范围广：本法不仅适用于初次发病者，也可治疗反复多次的复发性患儿，对X线下空气复位失败者，仍可复位成功。本组中有36例患儿在1年内数次发生肠套叠（最多者2个月内发生5次）均经本法复位成功；另有28例在X线下空气复位失败后经本法复位获得成功。⑤无严重并发症：本法复位原理采用临床输液的原理，利用灌肠器的高度产生的自然压力（按1 kPa相当9.8 cmH2O设置灌肠器放置的高度）达到灌肠复位的目的，通过高度可灵活调控水压大小，无需人为注水加压，和文献报道采用注水加压的方法不同[7-9]，所需水量在200～500 mL间，使复位过程更加安全，不易发生肠穿孔。本组资料中无一例出现肠穿孔足以说明其安全性。同时在复位中也能清晰显示套叠肠管有无发生缺血坏死（套入肠管缺血坏死超声表现为套叠包块在结肠内回纳缓慢，肠管形态肿胀僵硬，一般不能回纳至回盲部；彩超显示套入肠管壁和肠系膜的血流信号明显减少或消失；近端未套入小肠管扩张明显；腹腔内见较多游离液体等)，可合理掌握复位适应证，避免肠穿孔等严重并发症的发生。此外本法也可避免空气灌肠复位后发生的肠胀气、肠麻痹。⑥可进一步明确肠套叠的诊断和帮助判断其病因。超声下复位可明确有无肠套叠、发生的部位、肠套叠的类型，区别是原发性还是继发性，达到病因诊断。我院在7年实践中，利用本法共发现小儿结肠息肉类肿瘤引起的继发性肠套叠8例，提高了继发性肠套叠的诊断率，并使之得到及时治疗。本法不足之处：①复位过程中或成功时少部分患儿可发生呕吐现象，是因大肠内液体逆流刺激回盲部或小肠引起的反射。②复位成功的患儿临床上均有不同程度的腹泻表现，持续约2～5 d，考虑是大肠内液体逆流入小肠引起的肠道感染。

本法的注意事项：①对婴幼儿肠套叠患儿有以下情况的，复位中最高压力不能超过12 kPa：病程在48 h以上；肿块在结肠脾曲以下；患儿一般状况较差，有脱水征象；3个月以下患儿。有上述情况者复位中最高压力达12 kPa经2～3次复位仍不成功者，应手术治疗。②除上述4种情况外的病例，复位中最高压力达15 kPa后多次复位仍不成功者可行麻醉下继续复位，如不成功，应及时手术治疗。③对复位中发现套叠肠管有缺血坏死的复杂性肠套叠，应放弃复位而及时行手术治疗，以避免发生肠穿孔等严重并发症。④复位过程中探头压力适当，移动平缓，以让患儿保持平静利于配合；辅以手法复位动作时要轻揉，压力适度、均匀，逆时针方向自上而下进行。⑤复位成功瞬间应立刻关闭灌肠器并放水，使大肠内液体不要过多进入小肠内，减少呕吐和肠道感染的发生。⑥复位成功者，应住院观察2～5 d。复位成功当天禁食6 h，后以清淡、流质逐渐恢复为正常饮食。根椐病情，给予适当抗炎、补液、对症等综合处理。观察期间，一旦发现患儿异常情况，如阵发性哭吵、呕吐、精神不振等，及时超声复查以防复发。

实时超声监测下行温生理盐水自然水压灌肠治疗原发性肠套叠可避免了X线对婴幼儿的影响。该法简便易行，迅速、准确、可靠，并可重复多次进行，图像典型；复位过程对套叠包块进行全程动态追踪观察，声像图比X线下空气灌肠更清晰、更直观，复位成功的标准更明确，复位成功率更高，适应证范围更广。由于整个复位过程均在直视下进行，水压可灵活控制，操作医师能确切掌握患儿的呼吸、腹胀变化及全身情况，对患儿来说更安全。因此，作者认为本法可作为治疗小儿原发性肠套叠首选的非手术方法，来替代X线下空气灌肠复位术[4-6]。

[1] 黄国英,林其珊.小儿临床超声诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:376-378．

[2] 倪卫星,许亮,包凌云,等.彩色多普勒超声对小儿肠套叠的诊断价值[J].温州医学院学报,2009,39(9):497-499.

[3] 刘莉.空气灌肠整复小儿肠套叠142例[J].淮海医药,2007,25(1):40-41．

[4] 李动,赵宝泉.超声监视下水压灌肠治疗小儿急性肠套叠30例[J].中国医学影像技术,2009,25(增刊):223-224.

[5] 郝洁,梁萍.高频彩超诊断小儿肠套叠并超声引导下水压灌肠复位治疗体会[J].海南医学,2007,18(3):115-116．

[6] 张红丽,陈新星,李忠．超声诊断小儿肠套叠与超声监视下水压灌肠复位的随诊分析[J]．上海医学影像,2008,17(1):45-46,50.