妇产科手术致泌尿系统器官损伤的原因及防治

陈映鹤，木海琦，何有华，张磊，饶大庞，余凯远，虞海峰

（1.华中科技大学同济医学院附属同济医院 泌尿外科，湖北 武汉 430030；2.温州医学院附属第二医院泌尿外科，浙江 温州 325027）

医源性器官损伤是指在手术或其他医疗诊治行为过程中造成的器官损伤。泌尿系统器官在解剖上位于腹膜后，下段输尿管和膀胱位于盆腔内，因此腹膜后和盆腔手术时容易损伤输尿管和膀胱，如术中未能及时发现和处理，则导致术后出现器官结构和功能的损害及尿瘘。妇产科手术是导致泌尿系器官医源性损伤的主要原因，手术后还可造成阴道尿瘘。温州医学院附属第二医院泌尿外科2003年以来共治疗了17例医源性泌尿系器官损伤，其中14例由妇产科手术导致， 现报告如下。

1 临床资料

本组14例，年龄25～50岁，平均（38.8±8.7）岁。损伤发生于：子宫切除术7例，剖宫产术3例，子宫内膜异位症2例，卵巢癌腹膜后清扫术和宫颈癌清扫术各1例。导致损伤的操作因素为：手术时大出血，慌乱止血造成的逢扎损伤9例；分离炎症和瘢痕黏连时，造成的损伤3例；癌清扫术误伤损伤2例。损伤器官及部位：输尿管下段9例，膀胱4例，输尿管下段合并膀胱1例。术中发现损伤3例，其中输尿管离断1例，膀胱损伤2例。术后诊断者11例，表现为腰部发胀2例，阴道漏尿9例。B超和X线造影检查所见输尿管下段梗阻伴肾积水2例，输尿管下段损伤、肾积水伴输尿管阴道瘘6例，膀胱损伤、膀胱阴道瘘2例，还有1例输尿管下段合并膀胱损伤，一开始先诊断输尿管下段损伤、肾积水伴输尿管阴道瘘，手术治疗后虽症状明显好转，但仍持续阴道微量渗尿1年，最后确诊为膀胱阴道瘘。这11例术后发现者病程1 d～1年，中位时间13 d。

2 结果

3例术中发现损伤者，当即行输尿管端端吻合术1例、膀胱修补术2例，后者中1例出现创口尿瘘，持续引流1个月后痊愈。11例术后诊断者，行输尿管膀胱再植术6例，经膀胱瘘修补术1例，膀胱破裂口修补术1例，输尿管松解置双J管术1例，输尿管损伤段切除、端端吻合术1例，先输尿管膀胱再植术后经膀胱瘘修补术1例。全部手术均成功，手术过程顺利，术后症状及体征消失。患者随访1个月～5年症状均消失，肾积水好转。

3 讨论

3.1 原因 泌尿系统器官医源性损伤主要发生在输尿管和膀胱。输尿管因为特殊的解剖位置和结构通常不容易被普通损伤因素所损伤，医源性损伤是其主要原因，其中妇产科手术又是其医源性损伤的主要原因， 其损伤率为1%～3%， 而根治性子宫切除术损伤的几率最高，达13.49%[1-2]。膀胱因为解剖位置与子宫阴道相邻，也常常在妇产科手术中被误伤。国内相关报道称，妇科手术中输尿管损伤的发生率为0.09%，膀胱损伤的发生率为0.24%[3]。术野大量出血、解剖不清、局部黏连是导致损伤的具体原因，在本组病例的损伤因素中，子宫颈等深部出血时的缝扎是造成损伤的主要原因，其次是分离炎症和瘢痕黏连时的损伤和癌肿清扫术时的误伤。

3.2 诊断 输尿管或膀胱损伤后，如术中没及时发现，术后可引起尿外渗及假性囊肿[4]的形成和（或）肾脏引流受阻，可能出现发热和（或）切口区域疼痛，之后在术后数天至数周形成阴道尿瘘。输尿管阴道瘘表现为阴道持续性漏尿，并有正常排尿。输尿管损伤往往造成不同程度的梗阻，或少数患者仅出现梗阻而无尿瘘，结果导致患侧肾积水，表现为患侧腰部胀痛不适，时间长久可致严重肾积水和功能损害。B超、CT和IVU造影可见输尿管、肾盂、肾盏扩张和积水，急性完全性梗阻积水不重，但功能完全被抑制，IVU造影患侧肾不显影。膀胱镜下逆行输尿管插管及造影除可证实诊断外，还有助于判断损伤的位置及与输尿管的关系[5]，膀胱镜下有时可见患侧输尿管开口充血水肿，插管时应动作轻柔，避免暴力加重损伤，插管受阻位置往往是损伤所在部位，注射造影剂则可显示（带电视的动态实时摄像可更加清楚地观察）漏孔的位置。如果支架管能直接通到肾盂，则可以持续留置起治疗作用。膀胱阴道瘘之阴道漏尿量依瘘孔的大小和位置而不同，瘘孔大、位于三角区者漏尿量较多；瘘孔小、位置高的漏尿量少，而正常排尿多、瘘孔细小时无典型的阴道漏尿，或微量阴道渗液而不被注意。本组1例合并下段输尿管和膀胱损伤者，根据症状、体征和影像学表现诊断为输尿管阴道瘘，手术治疗后虽症状明显好转，但仍持续阴道微量渗尿，1年后膀胱镜检查加亚甲蓝试验才确诊遗漏的膀胱阴道瘘。因此膀胱镜和阴道镜检查除可证实诊断外，还有助于判断瘘孔的数目、大小和位置，必要时亚甲蓝试验可确诊。

3.3 治疗 术中能够及时发现损伤的，当即进行修复是处理损伤的最好时机， 因损伤组织尚无水肿、炎症及黏连， 手术修复简单易行， 术后恢复良好，并发症少。

术后诊断的输尿管损伤仅造成梗阻而无尿瘘者，应及时处理，恢复肾功能。输尿管阴道瘘大都主张早期修复[6-7]。手术方法上，可视具体情况行输尿管松解术、损伤段切除输尿管端端吻合术，及输尿管膀胱再植术。本组9例术后诊断的输尿管损伤在进行膀胱镜下输尿管逆行插管失败后均早期手术治疗，结果全都获得了痊愈，说明输尿管损伤早期修复主张值得肯定。膀胱阴道瘘有经阴道、经腹部、经腹阴道联合等的手术途径，主要依术者的习惯和经验以及对尿瘘的具体情况的了解而定。手术时机上，一般认为在损伤后3～6个月进行较合适，但有报道称早期修补无并发症的尿瘘，可有较高的成功率[8]。笔者个人认为手术后早期几天内发现的，往往症状典型，瘘孔较大，漏量较多，此时尚未形成瘢痕瘘道，应及时手术修补，否则应延迟至3个月后修复。本组1例瘢痕子宫剖宫产术时，不但误伤膀胱，还误将膀胱壁与子宫壁进行了错误的缝合，术后次日发现，立即行手术纠正；另2例膀胱阴道瘘因瘘孔小，漏尿量少，症状不典型，分别直至术后2个月和1年才确诊，选择经膀胱瘘修补术，均获得痊愈。3.4 预防 对于妇产科手术引起的输尿管和膀胱损伤要予以足够的重视，在手术时要注意以下几点：①保持局部解剖层次清楚，特别是在容易损伤的部位，必须要充分暴露好， 争取在直视下完成各项操作，避免过度牵拉而使输尿管或膀胱移位，造成撕裂伤或解剖位置变动而误伤。②深部出血时避免盲目钳夹和胡乱缝扎，此时尤要保持冷静，可用纱布填塞或手指头压迫配合吸引器吸除积血和血凝块，找到出血部位进行妥善止血，出血控制后要警惕泌尿器官损伤的可能，仔细检查输尿管和膀胱，必要时适当游离输尿管，切开管壁探查管腔的通畅情况；或行膀胱充水试验，检查膀胱有无渗漏。③炎症或瘢痕黏连时更要加倍小心，仔细分离；或预防性地分离输尿管并插入导管作为引导标志[9]。总之力求避免医源性损伤，一旦损伤力求术中发现术中处理，不至于造成不良后果。

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