急性神经源性肺水肿型手足口病患儿1例救治报告

朱晓东，何大可，杨健萍，郑洁虹，俞慧菊

上海交通大学医学院附属新华医院儿内科，上海 200092

手足口病(hand, foot and mouth disease，HFMD)是一种由肠道病毒71型(entrovirus 71，EV71)或柯萨奇病毒A群16型引起的儿童常见传染病，多见于婴、幼儿。临床上表现为不同程度的发热，特征性的手、足、臀等部位小水疱样斑丘疹和疱疹性咽峡炎。大多数患儿症状轻微，预后良好。但近年来，我国各地不时有手足口病流行及暴发[1-3]，少数患儿可出现严重并发症，甚至危及生命[4-6]。日前我院收治了1例手足口病合并急性神经源性肺水肿患儿，经积极治疗后痊愈出院。

1 病例资料

患儿，男，11月龄，居住上海市浦东新区。入院前3 d出现发热，最高体温40 ℃，伴特征性手、足、臀部皮疹和口腔疱疹；入院前半天出现精神萎靡、嗜睡、气急、面色苍白、四肢发冷；入院前2 h出现双眼上翻伴抽搐1次；非喷射性呕吐2次，为粉红色泡沫样物，量不多。手足口病接触史不详。

入院体检：体温40.6 ℃，心率186次/min，呼吸40次/min，血压180/100 mmHg。神志模糊，四肢末端凉，毛细血管充盈时间>5 s。手、足、臀部见散在暗红色斑丘疹，中间有少量液体，周围红晕。浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔对光反射迟钝。咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，见散在小疱疹。颈软，双肺可闻及粗湿啰音。心律齐，心音尚力。腹软，肝肋下1 cm，质软。四肢肌力及肌张力正常，双膝反射活跃，病理反射未引出。

1.1 实验室检查

血清抗-EV71(IgM)阳性，大便病毒分离为EV71。血白细胞30.18×109/L，中性粒细胞71.2%，淋巴细胞21.7%；血糖10 mmol/L；肌钙蛋白4.650 ng/ml；肝、肾功能，电解质正常；血IgG 9.71 g/L，IgA 0.38 g/L，IgM 2.3 g/L，CD3 42.6%，CD4 26%，CD8 1.79%，自然杀伤细胞(natural killer cell，NK细胞)9%，CD19 47.3%；脑脊液检查正常。X线胸片：双肺纹理模糊，右肺内侧见渗出片状阴影。心电图：窦速，T波变化。

1.2 入院诊断

根据患者的临床症状、体征和实验室检查报告，符合2010年卫生部颁发的《手足口病诊疗指南(2010)》重症病例诊断标准[7]：手足口病(危重症)、急性神经源性肺水肿、心肌损害。

1.3 治疗经过

入院后即给予机械通气：采用小潮气量、高呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure，PEEP)模式。同时予以大剂量丙种球蛋白(每天1 g/kg体重，共2 d)封闭治疗，大剂量肾上腺皮质激素(甲泼尼龙每天15 mg/kg体重，共3 d)冲击治疗。辅以降颅内压治疗：甘露醇、甘油果糖交替使用(均每次2.5 ml/kg体重)，每3 h 1次；严格控制单位时间液体输入量(每小时2.5～3 ml/kg体重)，以减少肺水肿和颅内高压；予以有创动静脉血压监测，并辅以米力农、多巴胺、酚妥拉明等维持有效血液循环，磷酸肌酸营养心肌；给予利巴韦林抗病毒治疗。相关的对症处理：以亚低温治疗为主，辅以非甾体类药物(尼美舒颗粒、布洛芬糖浆)控制高热；胰岛素控制高血糖；H2受体阻滞剂预防应激性溃疡。机械通气后12 h复查X线胸片，右肺渗出阴影明显吸收；入院64 h撤除机械通气；入院15 d后病愈出院。出院后随访2周，复查X线胸片和心电图均正常。

2 讨论

手足口病是幼儿常见发热性疾病，在我国常由EV71引起。EV71属小RNA 病毒科(Picornaradae)肠道病毒属。1974 年由Schmidt等首次从有中枢神经系统症状的患者中分离并报道[8]。一般来说，手足口病症状比较轻，且有自限性，无高热及并发症，不需住院治疗，预后良好。但少数病例病程发展极快，可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等严重并发症，甚至死亡，推测可能与患者免疫受损或病毒的基因型有关[9]。

本例患儿因炎症反应导致大量炎性物质释放，外周血管收缩导致血压升高；循环血量滞留于肺循环导致肺水肿，出现粉红色泡沫样分泌物，继而出现呼吸衰竭。我们采用机械通气，用高PEEP(≥8 cmH2O)减轻肺水肿，小潮气量(5～8 ml/kg体重)保证足够氧合，以缓解呼吸衰竭。本病例所使用的PEEP高达15 cmH2O，迅速缓解患儿的低氧血症，然后逐步降低吸入氧浓度；在吸入氧浓度降至<40%，患儿血氧饱和度稳定在>95% 12 h后，逐渐下调PEEP至6 cmH2O，并根据患儿状况随时调整相关参数，保证既能得到充分的氧合，又可避免气漏的发生。同时做好人工气道护理，防止呼吸机相关性肺炎发生，从而提高了治愈率。

由于患儿年龄为11个月，囟门尚未完全闭合，尽管头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)正常，但其入院时存在意识障碍、高血压、呕吐及抽搐等症状，提示出现中枢神经系统损害合并颅内高压。我们采用甘露醇、甘油果糖等利尿剂减少循环血量，脱水降颅内压，减轻肺循环压力并严格控制液体输注速度(每小时2.5～3 ml/kg体重)，以“快脱慢补”为基本原则，既降低颅内高压，又保证足够的有效循环容量，控制中心静脉压波动于8～12 cmH2O。同时密切注意患儿瞳孔大小、有无球结膜水肿及程度、心率、呼吸频率、血压和每小时尿量，以观察颅内高压情况，并随时调整相关脱水剂和血管活性药物的用量。其中脱水剂的使用依据“小剂量多次”原则，配合肾上腺皮质激素胞内脱水作用，达到每3小时使用1次的频率。这是因为脱水剂的使用在一定程度上也增加循环血容量，引起血压波动，甚至加重肺水肿程度。因此，在保证每小时液体出入量之差≤20%时，不再过多调整脱水剂的使用量。一旦出现有效循环容量不足，除常规使用0.9%生理盐水扩容外，还根据患儿病情选用3%氯化钠注射液和低分子右旋糖酐，前者可降低颅内压，后者可改善机体微循环，尤其是外周循环。

患儿入院时存在严重高血压、肺水肿、颅内高压，因此相应减少有效循环血量是有效的治疗方法。但患儿同时存在外周循环衰竭的表现，包括四肢末端冰冷、毛细血管再充盈时间延长、心率增快(去除体温对心率的影响)等，表明存在外周循环灌注不足、体循环障碍的状况，长此以往可导致多脏器功能损害乃至衰竭。因此，选用酚妥拉明降低外周循环阻力，以尽早改善体循环障碍。根据患儿有创动脉血压监测结果，调整多巴胺剂量，既保证重要脏器血供，又改善外周循环。米力农作为磷酸二酯酶抑制剂，可降低心脏前后负荷，改善左心室功能，对平均动脉压和心率无明显影响。

另外，及时有效控制体温是成功救治此类患儿的重要步骤，除使用非甾体类抗炎药物消除高热外，还可使用亚低温治疗(包括使用药物和亚低温治疗仪)。及时应用大剂量静脉注射丙种球蛋白封闭治疗及甲泼尼龙冲击治疗，可阻断病情进展，但后者的使用尚有一定争议。同时使用H2受体阻滞剂，以防止应激性溃疡的发生。

手足口病病情变化快，病死率高，应密切观察患儿的病情变化，采用床边整体护理模式，以心肺、血氧饱和度、体温和动静脉压监测为核心项目。同时对患儿的气道分泌物、胃肠道分泌物、粪便颜色与量、尿色与尿量、肢端温度和肤色等进行监测、观察，及时掌握病情变化，以便随时采用正确、有效的护理措施。

[1] 王连森，毕振强，房玉英，王显军. 2008年山东省手足口病流行病学分析[J]. 山东医药，2009，49(19)：45-47.

[2] 廖珊，许燕卿. 1 610例手足口病流行病学分析[J]. 现代医院，2009，9(11): 147-148.

[3] 王彦霞, 孙建伟, 郭万申. 2005～2007年河南省手足口病报告病例流行特征分析[J]. 河南预防医学杂志，2009，20(4)：35-37.

[4] 毛月燕，姚建华，曹兰芳，王奇俐，陈利华，斯明强. 重症手足口病早期诊断与治疗及其预后[J]. 中华传染病杂志，2009，27(1)：35-38.

[5] 安丽敏. 手足口病重症病例分析[J]. 医学研究与教育, 2010，27(1)：56-58.

[6] 刘京涛，彭丹，官旭华，邹典定，赵东赤. 重症71型肠道病毒感染的临床特征与治疗12例分析[J]. 中华儿科杂志，2010，48(1)：24-27.

[7] 中华人民共和国卫生部．《手足口病诊疗指南(2010)》[EB/OL].http:www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.

[8] Schmidt NJ, Lennette EH, Ho HH. An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nervous system [J ]. J Infect Dis, 1974, 129(3) : 304-309.

[9] Bek EJ，McMinn PC. Recent advances in research on human enterovirus 71 [J]. Future Virol, 2010, 5(4): 453-468.