自发性基底节区脑出血542例临床治疗分析

王宏伟 田 鹏 秦建武 蔺瑞卿

河南偃师市人民医院神经外科 偃师 471900

自1996-04我院CT投入使用后,我院自发性脑出血的手术治疗逐步开展,主要采用小骨窗开颅手术清除血肿(第一阶段)。1999-07引进微创穿刺技术后,自发性脑出血的治疗主要采用微创穿刺技术(第二阶段)。2006-06以后,逐步采用个体化的治疗方案,小骨窗、微创穿刺、血肿清除加去大骨瓣减压、显微镜下开颅血肿清除术等(第三阶段)。共手术治疗自发性基底节区脑出血542例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 见表1(双侧瞳孔散大患者不计入内)。

表1 各阶段一般资料分析(例)

1.2 治疗方法 第一阶段主要采用小骨窗开颅手术,肉眼下操作,一般采用耳廓上纵行直切口,骨窗直径3～4 cm,颞中回入路。第二阶段主要采用YL-1型穿刺针,微创穿刺抽吸部分血肿,残余血肿采用尿激酶间断液化分次排出。第三阶段,根据病情,采用不同的手术方法,微创穿刺、小骨窗、血肿清除加去大骨瓣减压,先微创穿刺后再行开颅血肿清除去骨瓣减压,第三阶段的开颅血肿清除主要在显微镜下操作。

2 结果

2.1 病死率 第一阶段死亡17例,占17.7%,第二阶段死亡41例,占17.4%,第三阶段死亡21例,占10%。

2.2 术后再出血率 第一阶段术后再出血 11例,占11.5%,第二阶段术后再出血42例,占17.8%,第三阶段术后再出血12例,占5.7%。

2.3 单侧瞳孔散大患者 第一阶段死亡 7例,病死率43.7%。第二阶段死亡21例,病死率61.8%。第三阶段死亡11例,病死率28.9%。

3 讨论

自发性基底节区脑出血是脑出血中最常见的出血部位,占脑出血的70%以上[1]。基底节区30 m l以上的血肿往往需手术治疗,内外科已达成一致。手术方法有多种,根据患者的病情、手术者的习惯、经验、硬件设施等不同,各个医院手术方式不尽相同。到目前为止,仍没有单一一种十全十美的手术方式来治疗脑出血病人。临床上应根据病人的具体情况采取不同的手术方式[2]。

本人通过13年来采用不同手术方式治疗自发性基底节区脑出血病人,有如下体会:(1)采用YL-1型“微创穿刺”针分次清除血肿的方法,可以治疗80%以上的自发性基底节区脑出血患者,手术一般在发病6 h后进行,尤其适用于基层医院和高龄、体弱患者。(2)对于发病急、血肿量大、昏迷较深,有可能迅速形成脑疝者以开颅手术为主,不要试图单一采用“微创穿刺”的治疗办法,否则,往往会发生病情一度好转,但又因继续出血或再出血,病情再次加重,医生和病人家属对再次开颅手术已没有了信心,从而错过最佳手术时机。(3)对于已经形成脑疝的病人,果断采取开颅手术的方法,或采用先行“微创穿刺”抽吸部分血肿迅速减压,然后行开颅手术。(4)在显微镜下清除血肿一般清除的较彻底,对正常脑组织损伤小,止血效果好,往往能发现原发出血病灶并切除,避免了术后或后期的再出血。但应注意镜下操作的技巧,尽量利用脑的沟或裂,脑压高时可以脑皮层造瘘,不可仅靠牵拉脑组织暴露。(5)翼点或扩大翼点入路是常用的手术入路,经侧裂或颞中回前部皮层造瘘入路常常能清除大部分血肿,并常能发现出血的部位。

[1] 韩雄.脑卒中诊断与治疗学[M].郑州:郑州大学出版社, 2002:214.

[2] 汪海关,戴荣权,周剑锋,等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志,2005,21:658.