晚期产后大出血120例的临床分析及防治

张静华

晚期产后出血是产科常见且严重的并发症，是危及孕产妇生命安全，造成产妇死亡的重要原因，居我国孕产妇死亡原因的首位[1]。晚期产后大出血是指发生在分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大出血，以产后1～2周发病者居多，也有迟至产后6周发病者，甚至产后6个月[2-3]。发生率占分娩总数的2%～3%，由于分娩时测量和收集血量存在一定的困难，估计失血量偏少，实际产后出血率更高。因此，产后出血是当前围生医学和产科领域的重要研究课题。本文回顾性分析了产后出血120例的临床资料，以探讨其高危因素，为制订相应合理的防治措施提供依据，及早防范其发生，以降低晚期产后大出血的发生率。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2005年10月～2008年6月我院收治的住院分娩4800例，其中发生晚期产后大出血产妇共120例，年龄19～45岁，平均26岁；初产妇106例，经产妇14例；有人工流产史43例(36%)。120例均为足月妊娠，占同期住院分娩总数2.5%，120例中发生重度贫血的53例(44.2%)，休克10例(8.3%)。

1.2 诊断标准 晚期产后大出血尚无统一的诊断标准，本组病例选择标准为，产后24h以后至少有一次性大量出血或持续间断出血至500ml以上者，本组出血量在500～3600ml(出血量的估计:采用弯盘测量法或会阴垫称重法)。

1.3 统计学方法采用x2检验。

1.4 晚期产后大出血原因

1.4.1 120例晚期产后大出血与分娩方式的关系(见表1)。

1.4.2 120例晚期产后大出血的原因、出血量与构成比的关系(见表2)。

由表2可见，晚期产后大出血的出血量以胎盘因素为最多，依次为软产道损伤、子宫切口裂开、产褥感染、宫缩乏力、其它。本组120例中最主要的出血原因是宫缩乏力，共79例占66%，依次为胎盘因素，共16例占13%，软产道损伤共9例占8%，产褥感染共7例占6%，子宫切口裂开5例占4%，其它4例占3%。

表1

2 治疗与结果

2.1 120例晚期产后出血均经补液、促宫缩、止血、抗感染治疗，其中90例经药物治疗痊愈，16例行清宫术，9例行阴道宫颈裂伤缝合术，5例行全子宫切除术。

2.2 治疗结果 本组120例病例均获治愈。平均住院时间为9天。

3 讨论

3.1 病因 本研究可见宫缩乏力仍是晚期产后大出血的首要原因，与文献报道相符[4]。产后宫缩乏力多为产程中宫缩乏力的延续。产妇精神过度紧张，难产，产程延长，体力衰竭，临产后使用镇静剂过多或麻醉过深、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿引起的子宫过度扩张，妊高症引起的子宫肌缺血水肿，其他妊娠合并症如糖尿病、子宫肌瘤、贫血等均可影响子宫收缩，导致产后出血。凡是胎儿娩出后10min，胎盘未出，阴道流血多应考虑胎盘因素[5]，软产道裂伤、产褥感染、子宫切口裂开及凝血功能障碍也是产后出血不容忽视的原因。

3.2 分娩方式与晚期产后出血的关系 本研究剖宫产与阴道产引起晚期产后大出血两组比较差异具有显著性意义(P＜0.01)。考虑阴道产经过正规宫缩，利于产后子宫复旧，减少宫缩乏力的发生。近年来，剖宫产率不断提高，与以下因素有关:剖宫产技术的进步使之成为处理高危妊娠的常用手段；困难的助产技术的废弃；孕产妇自身的不正确认识[6]。而剖宫产产后出血与手术时间长，对软产道损伤大有直接关系，故预防晚期产后出血，还须严格把握手术指征，提高手术技术，尽量避免不必要的损伤。

3.3 预治措施 根据不同的原因采取相应的措施:(1)由宫缩乏力引起的晚期产后大出血，平均出血量为500ml左右，是本组病例中出血量最少的病例。一般认为，产程延长与产后大出血有明显关系，与胎盘过大、多胎妊娠、羊水过多等因素有关系，故应针对不同的病因采取相应的防治方法。在产后及时应用宫缩剂、早期下床适当走动，由于近几年来大力开展母乳喂养宣传，使母乳喂养率逐年升高，由于哺乳能刺激子宫收缩，故近几年晚期产后大出血已明显下降。(2)胎盘残留因素引起的晚期产后大出血，出血量大，平均为2500ml左右，是本组病例中最多的病例。大出血原因是由于产后残留胎盘部分发生变性、机化、脱落后暴露基底部血管，引起大出血。胎盘残留绝大多数与第三产程的处理不当有关。实践告戒我们:第三产程切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘，否则会导致部分胎盘小叶，被忽略的副胎盘及胎膜残留，导致大出血。一般在胎儿娩出后30min胎盘未有剥离征象，或胎儿娩出后阴道一阵流血＞100ml，即行人工剥离胎盘术，术后仔细检查胎盘、胎膜，如粘连较甚，不易剥离，无出血时，于分娩后72h行清宫术。(3)本研究中有9例晚期产后大出血是由软产道损伤引起的。一般来说，软产道损伤引起的出血一般在分娩24h内。是由于阴道黏膜切口较深，缝合时缝线深至直肠黏膜下，继发感染累及血管引起直肠大出血，故在胎盘娩出时应仔细检查软产道，阴道黏膜切口缝合时不宜过深穿过直肠壁，术后常规做肛诊。一旦发现为软产道裂伤，应快速准确地予以缝合。(4)产褥感染引起晚期产后大出血，是因分娩后胎盘附着面的蜕膜血管内血栓形成，逐渐纤维化，导致管腔完全阻塞，由于发生感染局部不能如期复原，血栓溶解脱落，血窦重新开放，而发生大出血，故因加强分娩期和产褥期的护理，防治产褥感染，是非常重要的，应引起重视。(5)随着近年来剖宫产率增加，剖宫产引起晚期产后大出血是最严重并发症之一。剖宫产后子宫切口裂开多发生于术后2～3周，常见于子宫下段横切口两侧端，因血管丰富，用手作钝性分离时，可能伤及动脉分支；活动性出血血管未缝合形成局部血肿，组织坏死，伤口不愈合，肠线溶解脱落，血管开放；切口血液供应差而使切口感染、愈合不良等因素。故应严格把握手术指征，提高手术技术，尽量避免不必要的损伤。如明确诊断，一般都应行子宫切除。本研究5例均经子宫切除治愈。(6)凝血功能障碍所引起的晚期产后大出血，应根据不同病因酌情输注血小板、凝血因子、新鲜血并做好其他抢救准备。

3.4 小结 本研究告诉我们因宫缩乏力、胎盘因素、产褥感染引起的大出血，经行清宫术(除外剖宫产)、应用宫缩剂、抗生素预治感染后能获得良好疗效；软产道损伤予以缝合止血多能奏效；剖宫产子宫切口裂开行子宫切除最为安全有效。

预防产后出血首先要做好计划生育，避免生育过多，或多次人工流产、刮宫。预防产后出血须从孕期做起，加强产前检查及早发现并处理妊娠合并症及并发症，对有产后出血高危因素者，应提前住院待产，采取有效的预防措施，使产后出血控制在未发生之时[7]。产时密切观察产程，正确处理好三个产程，产后加强产褥期护理指导，从而达到减少晚期产后大出血的发生。总之，医师要加强宣教力度，在工作中进一步做到以预防为主，才能确保产妇身心健康。

[1]顾伯铭.产后出血的诊断与防治[J].中国实用妇科与产科杂志,1993,9(4):196.

[2]刘玲珍,周青.剖宫产术后6个月子宫切口裂开致大出血[J].实用妇产科杂志,1998,14(5):274.

[3]王淑贞.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1984:461.

[4]周赞华,黄丽丽,金卓杏.产后出血的高危因素研究[J].浙江预防医学,2005,17(3):9-11.

[5]Mason B A.Postpartum hemorrhage and arterial embolization[J].CurrOpin Obstet gynecol,1998,10:475.

[6]赵瑜.剖宫产与产科质量关系的探讨及其对策[J].中国初级卫生保健,2005,19(1):51-52.

[7]俞艳锦.产后出血的预防和治疗[J].现代中西医结合杂志,2005,14(22):3032-3033.