凝血和纤溶功能检测在重症急性胰腺炎中的意义

曾育辉 蔡洁毅 尹金柱 潘敏

临床上重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病情凶险,并发症多,可表现为胰腺局部的炎症,全身炎症反应和胰外器官损伤[1]，因此SAP的早期诊断对指导治疗和预后非常重要[2]，准确的判断疾病的严重程度有助于临床监测和使患者及时获得治疗,防止并发症的发生。由于急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)患者往往伴有凝血和纤溶功能的异常[3]，因此我们通过对AP患者凝血和纤溶功能进行检测，了解其在AP尤其是SAP中的变化规律,探讨其对SAP病情评估和指导治疗的意义。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年3月～2009年3月我科收治的发病24h内的AP患者62例。其中男36例,女26例。年龄29～72岁,平均46.8岁。其中MAP组34例, SAP组28例。全部病例均符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的“中国急性胰腺炎诊治指南的临床诊断及分级标准”[4]。选择26例健康体检人员为NC组,其中男14例,女12例,平均年龄43.8岁。筛除标准为排除既往有血栓及出血性疾病,检测前2周服用过抗凝药物的患者。

1.2 检测方法 所有患者入院后完善各项常规检查，均于入院后第2天清晨空腹抽取静脉血2ml，用109mmol/L枸橼酸钠1∶9抗凝混匀，3000r/min离心10min。送我院检验科检测凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间国际标准化比率(INR)、纤维蛋白原(FIB)和D-二聚体(D-D)的含量。设备采用法国STAGO全自动血凝仪和法国STAGO公司原装进口配套试剂，按试剂盒说明书进行操作。48h内应用Ranson评分系统来计算评分。

2 结果

2.1 凝血和纤溶功能指标变化 MAP组血浆PT、INR开始延长，FIB、D-D的水平开始升高，但与NC组相比无统计学意义(P＞0.05)。而SAP组与MAP组及NC组相比则有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 三组血浆凝血和纤溶功能检测值比较(均数±标准差)

2.2 凝血和纤溶功能指标的变化与Ranson积分的关系62例患者的Ranson积分平均值为(2.76±0.38),其中MAP、SAP组的Ranson积分平均值分别为(1.89±0.31)、(4.51±1.48)。MAP组的PT、INR、FIB、D-D值和Ranson积分之间无直线相关关系(P＞0.05)；SAP组的上述指标和Ranson积分之间均存在直线相关关系(r=0.85，r=0.83,r=84,r=0.81,P＜0.05)。

3 讨论

全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)和微循环障碍是AP发病和最终导致多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的两个主要环节。其中SIRS是MODS的发生基础[5]，患者最后死亡则由于胰腺坏死组织感染而引起脓毒症,产生持续的全身炎症反应和MODS而造成[6]。具体来说，AP原来是胰腺的局部炎症,其诱发SIRS的因素有胰腺自身的化学性炎症、胰腺组织的缺血/再灌注损伤以及继发的胰腺感染和全身性感染。SIRS时,炎性介质、细胞因子和组织因子等为中介启动和激活内外源性凝血途径，产生过量的凝血酶,导致凝血系统被激活,纤溶被抑制,微血管内血栓形成,多种凝血因子被消耗，促进血液形成高凝状态,同时又激活了中性粒细胞、单核巨噬细胞等释放大量的细胞因子和炎性介质,加重SIRS并促其发展为MODS,形成机体复杂的全身性炎症/凝血反应,炎症反应越重,凝血和纤溶功能紊乱越明显。据此卢世云等[7]报道,AP患者血浆凝血功能障碍可提示与患者预后相关。Keisuke等[8]研究证实,AP尤其是SAP患者入院时DIC相关指标明显异常,且与病情严重程度和预后明显相关。因此,凝血和纤溶功能的检测对于SAP患者具有重要意义。

作为凝血和纤溶功能指标，PT、INR延长与凝血因子分泌减少或消耗增多有关；FIB作为急性期反应蛋白在急性炎症时血浆浓度可增加2～3倍, 以凝血因子身份直接参与凝血过程，在凝血途径中被酶解为纤维蛋白；D-D是出现继发纤溶时纤维蛋白被水解后形成的。作为高凝状态和纤溶亢进的分子标志物，在研究中我们发现,MAP组PT、INR、FIB和D-D含量与NC组比较差异尚不显著(P＞0.05)；而SAP组与MAP组和NC组比较，上述指标则有显著性差异(P＜0.05)，这进一步验证了凝血和纤溶功能变化在AP病情进展中的重要作用。分析其原因，可能与SAP患者胰酶的释放和活化伴随着某些激肽和毒性物质的释放,破坏了微血管功能和凝血机制,降低胰腺血供,导致胰腺组织出血和其他组织器官出血和血栓形成[9]有关,活化的白细胞通过释放大量炎性介质,引起自身细胞和组织损伤,促使血液呈高凝状态,消耗凝血因子,增加纤维蛋白降解产物的生成,随着凝血和纤溶系统的激活,诱发微循环障碍, 细胞缺氧,代谢障碍,进一步加重胰腺组织的病变导致SAP的发生，在临床上则表现为凝血和纤溶功能指标明显异常。而MAP患者病情轻,对凝血和纤溶功能影响小，检测时往往还不能体现出明显异常。

临床上目前常以Ranson标准6项指标阳性判断为SAP，但它存在不少缺点:指标繁多,不易掌握；需48h才能建立；部分指标受治疗等因素的影响,不便用于病情监测等。本研究结果显示SAP组PT、INR、FIB和D-D含量和48h Ranson积分之间均存在直线相关关系，因此可以通过监测AP患者血浆PT、INR、FIB和D-D含量变化来初步判断AP的轻重及了解AP患者微循环障碍情况,为临床纠正凝血和纤溶功能紊乱提供依据。

综上所述,血浆PT、INR、FIB和D-D检测为常用的凝血、纤溶指标,可采用全自动血凝仪测定,操作方便,耗时短,在急诊就可开始进行监测。SAP病情凶险,早期判断尤显重要，动态监测上述指标,有助于尽早判断疾病的严重程度和了解病情演变情况,为临床早期治疗和预防SAP提供帮助，是有较大价值的实验室指标。

[1]袁柏思,朱人敏,张晓华,等.急性胰腺炎肝巨噬细胞表达的FasL在肝损伤中的作用[J].医学研究生学报,2008,21(5):480-482.

[2]Malangoni MA,Martin AS.Outcome of severe acute pancreatitis[J].Am J Surg,2005,189(3):273-277.

[3]刘杰远,陈振祥,白桦,等.急性胰腺炎患者凝血-抗凝血功能的变化[J].血栓与止血学,2003,9(2):69-70.

[4]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学,2004,4:35-38.

[5]刘海涛,蒙陆丹,吴曙粤.全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征早期诊断的实验室预警指标研究进展[J].内科,2008,3(1):89-91.

[6]Bhatia M,Wong FL,Cao Y,et al.Pathophysiology of acute pancreatitis[J].Pancreatology,2005,5(2-3):132-144.

[7]卢世云,陈登登.急性胰腺炎血浆凝血功能的变化[J].胰腺病学,2006,6(2):92.

[8]KEISUKEM,MASAHIKOH.Applicability of disseminated intravascular coagulation parameters in the assessment of the severity of acute pancreatitis[J].Pancreas,2006,1:87.

[9]吴殿起,高洪凯,周总光.急性胰腺炎外周循环和胰腺微循环血小板内皮细胞粘附分子-1表达的研究[J].中华实验外科,2005,20(1):16-17.