双胎妊娠的管理(第一部分)

SOGC

1 引言

从1993～1997 年,加拿大的双胎妊娠发生率上升了15%,双胎发生率的增加已经成为早产率增加的主要原因[1],而双胎产程处理中的很多方面都不能按照单胎的标准来进行[2],例如,与年龄相关的胎儿染色体疾病的发生风险在单胎与双胎中是不同的；如果没有超声,也很难对孕期双胎的胎儿生长进行临床评估；此外,双胎中第2 个胎儿的分娩也要特别当心,因此,1993 年12 月,由加拿大妇产科协会(SOGC)和多伦多大学以及西安大略大学合作召开了全国意见交流会,旨在基于循证医学的基础上,定义双胎及多胎的处理标准。

2 方法

笔者挑选了5 个加拿大较好的地区,并在这些地区临床实践的基础上提出了相关问题,以便各参与方能集中讨论出重要的临床指南,这其中也包括双胎妊娠增加的影响,与会专家被分为若干小组讨论不同的主题,每个小组都有负责人,他们的主要任务是查阅文献并提供循证医学证据,在个别情况下也汇总大家的意见,按照加拿大卫生部公布的医学文献评估指南对文献进行评估和推荐(表1)[3]。为了更好地帮助读者,在每篇推荐文献旁边都标注有它的循证医学等级和强度分类。尽管关于双胎诊疗实践的研究不多,但临床实践显示,一些推荐的方法对专业人员的日常工作有很大帮助。值得注意的是,这些特别推荐的文章并非是最优观点,而是基于最优证据的,应当作为今后该研究领域的标杆。每个小组的评议过程都可以从SOGC 的多个网站上获取,更完整的版本会不断更新。

表1 指南中所用文献的证据质量分级及推荐等级标准

主要作者：

Jon Barrett(Editor and Chair), Alan Bocking (Co-chair)

工作团队：

A 组：多胎妊娠,孕0～20 周,早孕超声和遗传咨询推荐

B 组：早产预防

C 组：多胎的胎儿生长

D 组：产程处理及第2 个胎儿的分娩——证据和共识

E 组：特殊类型双胎——诊疗指南(双胎输血综合征、单羊膜囊双胎)

F 组：多胎妊娠影响——发生率、围产儿死亡率和疾病负担

参加会议的医学人员力求广泛,包括了卫生保健的各个方面,如助产士、护士、咨询人员、社会工作者以及社区团队。

2.1 双胎的发生率及影响

加拿大的多胎妊娠在活产中的比例已经由1981～1983 年的1.9%上升到1992～1994 年的2.1%。多胎妊娠对早产率的影响不容忽视,因多胎妊娠而引起的早产比例上升了25%[1]。

2.2 早孕超声及遗传咨询推荐

2.2.1 关于早孕双胎的超声问题 绒毛膜性作为双胎妊娠结局的重要决定因素,是妊娠早期最需考虑的检查指标。此外,也可以测量N T 值。共识声明#1

当确诊多胎妊娠时：

· 诊断时必须要检测绒毛膜性(Ⅱ-3C)。

· 测量绒毛膜性的最佳时间是孕10～14 周(Ⅱ-3C)。

· 尽管关于多胎妊娠的产前诊断和咨询有推荐处理,但是目前尚没有关于产前绒毛检查和妊娠结局关系的研究。

2.2.2 何种年龄的怀有单绒毛膜和双绒毛膜双胎的孕妇需做基因检测? 对于双胎妊娠的高龄孕妇我们可能需要提供侵入性的诊断方法,当向孕妇解释胎儿染色体异常的风险时,我们也应该考虑到绒毛膜性的问题。单绒毛膜双胎中,与年龄相关的染色体疾病的风险对于2 个胎儿而言是相同的(所有都是单卵双胎)；与单胎妊娠相同,在双绒毛膜双胎中,这种风险是双倍的(2/3 是双卵双胎)。尽管目前可以用超声对绒毛膜性进行正确测量但却不太灵活。因此,这个小组认为在这种情况下还是按照Rodis(1990 年)的声明比较恰当：1 个32 岁的怀有双胎的孕妇至少1 个胎儿患唐氏综合征的概率与1 个35 岁的怀有单胎的孕妇其胎儿患唐氏综合征的概率相同[2]。

双胎羊膜穿刺术的风险尚不确定(似乎很低)。某些问题,如可能出现的非协调性异常也应当考虑,这种复杂的咨询应当在专业的遗传中心或者精通多胎妊娠处理的专业医疗机构进行。

共识声明#2

考虑到侵入性诊断试验的可能性,我们应当建议所有32 岁的双胎妊娠的孕妇到遗传中心去咨询。咨询必须是个性化的,最终的决定也必须由夫妻双方作出(Ⅱ-3C)。

2.2.3 双胎妊娠中有效的基因筛查方法有哪些?它们在双胎妊娠胎儿非整倍体畸形检测中的有效性如何?

共识声明#3

· 不推荐在双胎妊娠中进行非整倍体畸形的生化筛查。

· 母体血清的甲胎蛋白检测用于筛查开放性神经管缺陷及其他出生缺陷是有价值的(II-3C)。

· 有证据表明N T 筛查对于识别双胎的非整倍体畸形高风险是有效的,这也需要更多的前瞻性研究(Ⅱ-3C)。

2.2.4 侵入性基因检测在双胎中的利弊和风险有哪些?

共识声明#4

· 侵入性检测(羊膜穿刺术和绒毛绒膜取样)在双胎妊娠中的流产率尚不明确(II-3C)。

· 建立1 份有关操作标准的规范(比如专家共识)是推荐的。

· 应当按照常规处理标准为双胎提供侵入性检测。

共识声明#5

对于畸形导致的不平衡性双胎,应该提供选择性减胎的机会,但这一操作必须在3 级医院进行,交通和跨省的费用都应该包含在内。

2.3 双胎妊娠中早产的预防 对于确定早产者如何使用安胎药和皮质激素不属于指南的讨论范围。建议读者参考《加拿大关于早产中安胎药使用的共识》[4]。

2.3.1 是否有证据表明卧床休息、宫颈环扎术、安胎药或其他任何干预手段能避免双胎妊娠中早产的发生?

2.3.1.1 住院卧床休息

对住院卧床休息的双胎孕妇进行随机对照实验和Meta分析表明卧床休息并不能降低早产发生率及围产儿死亡率[5～12]。对于无合并症的双胎妊娠,住院反而可能增加早产风险和母亲的心理压力。对于分娩前因宫颈早熟而导致早产高风险的双胎妊娠孕妇,没有证据表明住院卧床休息能降低早产发生率。

共识声明#6

双胎常规处理中入院卧床休息是不推荐的(Ⅰ-E)。

2.3.1.2 活动限制/离职休息

活动量的限制和推荐停止工作通常被描述为避免双胎孕妇早产的策略。仅有少数病例对照或区域对照的观察组对这种预防性的干预措施进行了研究,并得出一些反对意见[13,14]。

共识声明#7没有足够的证据支持双胎妊娠的孕妇需预防性的限制活动及离职休息(Ⅲ-C)。

2.3.1.3 宫颈环扎术观察实验和对照实验表明,在预防双胎妊娠早产时,预防性宫颈环扎术没有明显效果[15]。共识声明#8

目前有中等量证据反对常规处理中对多胎孕妇进行预防性的宫颈环扎术。然而,当宫颈松弛及其他特殊指征存在时,环扎术可能有效(Ⅰ；Ⅱ-2D)。

2.3.1.4 预防性保胎治疗

许多随机对照实验都表明多胎妊娠中预防性口服或静脉给予安胎药没有任何益处[16～20]。共识声明#9

目前有中等量证据反对多胎妊娠处理中预防性的给予保胎药,但有其他指征存在时可能适用(Ⅰ；Ⅱ-2D)。

2.3.1.5 专业双胎诊疗机构/预防计划

在一些现况对照和回顾性对照[20～26]的观察研究中,多种干预早产的预防措施被评估。所有研究表明其能够降低早产发生率及围产儿死亡率,总体上改善了新生儿的妊娠结局。

共识声明#10

没有足够质量的证据将推荐去专业双胎机构作为常规临床处理的一部分,尚需要更多的随机对照研究去验证之前的群组研究所得出的良性结局(Ⅱ-2；ⅡC)。

2.3.2 双胎的常规临床处理中宫颈条件评估是否有作用

当经阴道超声不可行或被认为太昂贵时[27],临床宫颈条件评估尽管精确度不高,但在双胎监测中也可能是安全有效的。然而,与阴道超声相比,指检仍有主观性较大,可重复性小的缺点[28～30]。

共识声明#11

有较好的证据支持通过指检发现宫颈早熟性改变来预测双胎妊娠的早产(Ⅱ-2A)。因为暂未发现有良好设计的干预实验,产前通过超声进行临床宫颈条件评估的作用尚不确定(C)。

2.3.3 多胎妊娠中通过超声进行临床宫颈条件评估有无作用?

通过阴道超声对双胎妊娠孕妇进行宫颈评估不仅能了解其宫颈状态,而且能预测早产的可能性,宫颈管长度与早产的发生风险有密切的联系[31～35]。

共识声明#12

有较好的证据支持经阴道超声测量宫颈长度可预测双胎妊娠早产的发生率(Ⅱ-1A)。测量宫颈管长度可以预测早产这点已被确认,但在早产预防中尚无评估宫颈长度测量的干预性试验,因此通过产前超声评估宫颈条件的作用尚未确定(C)。

2.3.4 家庭子宫活动监测在双胎妊娠的早产预测中有无作用

尽管在进行性宫口扩张前,家庭子宫活动监测可能有利于识别早产风险高的妇女,但良好控制的随机对照试验发现这并没有导致早产发生率的下降,也未能阻止早产中进行性的宫颈扩张[36～40]。

共识声明#13

有中等证据反对对多胎妊娠孕妇采取家庭子宫活动监测(ⅠD)。

2.3.5 能否通过测定胎儿纤维连接蛋白预测双胎妊娠的早产

前瞻性纵向研究资料表明,对于无症状的孕妇,通过胎儿纤维连接蛋白检测来预测早产存在很高的阴性预测率。针对37 周前早产分娩和接生的阳性预测值中,60%为早产,45%为无症状的高危患者,30%为无症状的低危患者[41]。

共识声明#14

有很好的证据显示双胎孕妇宫颈阴道部胎儿纤维连接蛋白的出现预示着早产的发生。然而,如果没有设计合理的干预性实验,就没有将胎儿纤维连接蛋白检测用作多胎妊娠产前常规筛查操作的基础(C)。总结

目前仍没有发现任何产前干预方法能预防双胎妊娠早产的发生。无论选择的干预措施是否适用于早产高风险的双胎妊娠亚群,测量宫颈长度检测及宫颈阴道部分泌物中胎儿纤维连接蛋白检测能否用于预测早产的发生,从而最终降低早产率,这还有待于进一步的研究。

2.4 双胎妊娠中超声检查的运用[42～44]

2.4.1 何时需要在双胎妊娠中运用超声检查? 为什么?

如果没有超声检查,高达40%的双胎妊娠平均到26 周才能被发现,更有高达20%的患者直到分娩时才能被发现。在妊娠早中期,超声通常都能确定绒毛膜性(95%)。胎儿畸形在双胎妊娠中发生的风险是普通妊娠的3 倍,对胎儿畸形评估的最佳时间为16～20 周。在妊娠中晚期,一系列的超声检查能很好的评估胎儿的生长情况。

共识声明#15

有好的证据支持,常规超声检查的运用使双胎妊娠的诊断有了一定的提高。目前普遍建议每3～4 周进行1 次超声检查评估。(ⅠB)

2.4.2 胎儿的生长发育在双胎妊娠和单胎妊娠中是否相同?何种超声生长曲线可以被用于预测胎儿体重?

在双胎妊娠中胎儿的生长发育在32～35 周之前与单胎妊娠大致平行。此后,胎儿的生长有所放缓,然而此临床意义还未明确。双胎生长的模式在不同的种族以及不同的性别中有所差别,非洲和美洲的孕妇有着更低的胎儿体重中位数,在每一孕龄,男性双胞胎比同一孕龄的女性双胞胎有着更高的体重中位数。

共识声明#16

胎儿生长发育在双胎妊娠及双胎专用图表中的细微差别可能有助于限定正常生长率,更精确的内容可以通过性别及种族加以区别。然而在临床实践中,这些差别很小,通常用单胎生长曲线代替。胎儿生长模式比单纯的测量结果更加重要。在临床病例的病史中,上述两者连同所有会影响胎儿生长的遗传和环境因素都需要被阐述。(ⅢB)

2.4.3 双胎发育中两胎儿间多少程度的偏差需要被关注?

准确、及时地诊断双胎生长发育不一致的重要性在于它与双胎输血综合征并发症以及较小胎儿发生宫内生长受限(IUG R)的关联性。胎儿生长发育不一致中较小胎儿发生IUGR 的风险、发病率及死亡率均升高。其中1 个胎儿发生非整倍体胎儿、畸形、病毒感染的风险,在明确诊断胎儿生长发育不一致的时候也是必须要考虑的。

共识声明#17诊断胎儿生长发育偏差需要符合以下两点：

· 腹围(AC)相差20mm(敏感性80%,特异性85%,阳性预测值62%)。

· 估计胎儿体重(EFW)差异＞20%(敏感性25%～55%),胎儿体重取决于双顶径(BPD)和AC或者AC 和股骨长(FL)(Ⅱ-2B)。

2.5 双胎妊娠的分娩准备和接生

2.5.1 双胎妊娠的选择性剖宫产指征是什么(＞2500 g)?

共识声明#18双胎妊娠的选择性剖宫产指征如下：

· 单羊膜囊双胎：因为选择阴道试产发生交锁的风险太高。

· 联体双胎：除孕周远离预产期的分娩以外。· 单胎妊娠手术指征(ⅢC)。

2.5.2 处理双胎妊娠需要哪些护理和医师指导?

共识声明#19

以下几点强调了成功分娩和接生双胎的医护因素中最重要的部分：

· 双胎分娩时需要1 个有资质的医师及时照料。

· 原先存在的附加的危险因素需要在分娩前重新评估,产时的风险因素需要在1 个动态的基础上评估,以作出适时修改。

· 当患者需要被转移时,接替的医师需要有相似的资质,同时在转移时告知其所需的有关信息。

· 双胎妊娠通常都是在产前被诊断出的,因此产时的护理以及(或)转移需要有合适的安排,必要时需要到高危风险中心进行产前咨询。

· 每个胎儿状态的评估以及是否可以进行自然分娩,最好通过超声检查来评估。

· 静脉通路必须是可靠的,以便抽血送去化验以及做抗体筛选。

· 1 个计划中的双胎妊娠需要尽快通知麻醉人员,最好选用硬膜外麻醉。

· 宫缩增强剂可以在第1 个双胞胎胎儿分娩前使用,以及(或者)为了防止宫缩乏力在2 个双胎生产之间的间隙使用。

· 对于任何1 个孩子使用干预措施的指征应该是具有说服力的、强制性的,在执行的同时做好记录。然而对于头位的第2 个胎儿,阴道试产可能会加速胎儿窘迫的出现。很少有证据提示在分娩时仍处于头位的第2 个胎儿的最佳处理方法,这个需求应该被重视。胎头吸引术或者产钳操作最好在手术条件都已经准备充分的情况下才可以被考虑,而且胎头吸引术的使用指征可能比单胎接产稍高一点。其他选择还有,如果胎头未衔接可以转为臀位,通过臀位助产法分娩；或者在操作者觉得已经没有其他更安全的方法时选择剖宫产分娩。

· 所有参与操作的人员都需要清楚、同步、连续性地记录有关分娩及接产的各个方面。

· 产程进展应该在记录中清楚地体现出来。

· 双胞胎A 和B 的连续电子胎心监护应该保证两者都有独立的监护,产房中备有超声机器可能更加有利。

· 对于尝试中位产钳、臀位阴道分娩以及多胎妊娠的情况下,剖宫产应该保证可以立即开展。立即开展意味着医院中要配备有经过剖宫产训练的麻醉、产科、新生儿以及护理的相关人员。需要1 份描述手术操作以及复杂的分娩过程的口述记录,每1个孩子不同的分娩时间也应该被记录。

· 接产时应该采集脐带血样本。

· 第3 产程应该积极处理,第2 个孩子接产之后立即使用缩宫素。

· 胎盘需要进行肉眼检查及显微镜下的病理检查。

· 我们建议双胎接产在二、三级医院中开展

(ⅡC)。

2.5.3 双胎中非头位的第2 个孩子的最佳接产方式是什么?

共识声明#20

· 双胞胎A 为头位/ 双胞胎B 为非头位的接生：估计胎儿体重为1 500～4 000g,只要产科医生拥有娴熟的臀位接生技术并且觉得可行,就可进行引导试产[70～83]。

· 双胞胎A 为头位/ 双胞胎B 为非头位的接生：估计胎儿体重为500～1 500 g,在这个体重范围内没有有力的证据支持剖宫产或经阴道分娩[70～78]。

2.5.4 非头位双胞胎B：臀位助产是否需要采用内回转术或外部头位倒转术?

共识声明#21臀位助产是否需要采用内回转术关系到低剖宫产率,其与在估计体重均大于1500g 的双胎中采取外部头位倒转术有着相似的母儿结局[79～84]。

2.5.5 在双胎的阴道试产中,两个双胞胎分娩间隔的最佳时间是什么?

共识声明#22

以下两者均是合理的：

· 使用催产素,稳定的羊膜囊穿刺术,必要时使用阴道助产手术均可加速分娩；

· 或者在有连续电子胎心监护的情况下,使用催产素允许较长的分娩间隔,对于双胞胎中非头位的第2 个孩子,无论是否考虑使用胎足倒转术,臀位助产术都必须没有耽搁地立即进行[85～88](Ⅱ-2B)。

2.6 特殊双胎情况诊断和处理的指导方针：双胎输血综合征(TT TS),单羊膜囊妊娠

2.6.1 双胎输血综合征的诊断征象是什么?

共识声明#23

· 诊断证据[89～111]：

1)单绒毛膜胎盘；

2)羊水过多/羊水过少的一系列表现；

3)相同性别的胎儿

这并不意味着所有拥有这些特征的妊娠都会发生TT TS,我们仍然需要更进一步的研究,但是这些特征的出现提示孕妇需要被安排到1 家三级医疗机构(Ⅱ-2B)

· 双胎中1 胎失代偿的证据包括：

1)受血儿的慢性膀胱膨胀；

2)生长不一致(＞25%)；

3)心功能不全的证据,例如：非免疫性水肿。

这些症状的出现提示需要立刻被安排到1 家三级围产护理中心处理(Ⅱ-2B)。

2.6.2 TT TS 产前需要怎样护理,何时应该分娩?

共识声明#24

考虑到伴随T TTS 发生的高围产期死亡率,所有单绒毛膜双胎的妊娠需要由1 位母胎医学的专家会诊咨询,并且监测胎儿环境。出现上述共同声明#23(第2 点)所列举的标准时, 需要紧急会诊(Ⅱ-3B)。

· 监测(非复杂性单绒毛膜双胎妊娠)

诊断为非复杂性单绒毛膜双胎者,妊娠中期需进行仔细的筛查,每两周进行1 次胎儿健康状况的超声检查,以发现胎儿生长发育不良的证据和/或者可能出现的T TTS 的症状(ⅢC)。

· 诊断明确的T TTS

严重T T TS 案例中超声检测胎儿健康状况的频率取决于疾病的严重性以及干预策略(ⅢC)。

治疗选择,包括：

1)无干预(存活率0%～30%)；

2)减羊水术(总存活率64%,至少一个孩子存活的概率为74%)；

3)激光凝固术(总存活率55%,至少一个孩子存活的概率为73%)；

4)羊膜间隔造口术,存活率83%(只有12 个案例), 选择性减胎或终止妊娠都是可以考虑的[112～137]；

2.6.3 单羊膜囊双胎妊娠的诊断方法及风险是什么?

共识声明#25

单绒毛膜单羊膜囊的胎盘大约占所有双胎妊娠中的1%,高死亡率(高达50%)归咎于脐带缠绕、脐带结节、脐带扭曲、先天异常以及早产。事实上,单羊膜囊双胎妊娠100%先天都会发生脐带缠绕,它是超声检查中诊断单羊膜囊妊娠的1 个主要特征,其他超声检查诊断单羊膜囊双胎妊娠的特征还包括：

1)缺少分开的羊膜；

2)出现单个的胎盘；

3)2 个胎儿有相同的性别；

4)每个胎儿均有足够的羊水环绕；

5)每个胎儿在宫腔里都能自由活动[138～156]；2.6.4 他们在出生前应该怎样处理? 他们何时应该分娩?

共识声明#26

这些病例的处理都应当有当地围产医学中心的参与,1 个合理的处理计划包括：

出生前：

1)24 周开始频繁的(每周1 次或更加频繁)无应激试验(Ⅱ-3)；

2)产前适当使用皮质醇类药物(ⅢC)。

分娩：

1)至32～33 周,尽管有证据显示更晚些分娩也许更合适(Ⅱ-3, Ⅱ-2C)；

2)剖宫产终止妊娠[145,150,153,156](ⅡB)。

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