子宫内膜增生的病理诊断特点 407例分析

王琳冬 杨泉林 李志强

子宫内膜增生(endometrial hyperp lasia)是临床妇科常见病之一,也是子宫出血最常见的原因,在临床上以月经周期紊乱为特点,又称功能性子宫出血。在病理组织学上是指子宫内膜腺体与间质混合增生的病变,表现为结构与细胞学上异型性各不相同的形态学谱系,是界于正常增殖期子宫内膜与分化良好的子宫内膜癌之间的一组病变[1]。子宫内膜增生性病变的诊断、治疗、随诊观察及预后估计等各项工作,均需依据病理诊断,故准确理解病理诊断对临床诊治意义重大。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2005至 2008年门诊及住院病例中,因子宫出血经常规妇科检查和相关检查后,行诊断性刮宫并送病理检查 2 141例,其中诊断子宫内膜增生 407例(19.01%)。407例患者年龄 24～56岁,平均年龄 40岁;已婚 404例,未婚 3例;临床表现月经紊乱为最常见症状,其中不规则阴道流血 192例,闭经 3个月 ～4年后不规则阴道流血 85例,月经过多 78例,经期延长 52例,有不孕症状 26例,其中原发不孕 7例,另外合并卵巢肿瘤 11例,多囊卵巢 6例。

图 2 子宫内膜复合性增生(HE×100)

图 1 子宫内膜单纯性增生(HE×40)

1.2 方法 407例标本均经 10%甲醛液固定,常规石蜡包埋制片,苏木素-伊红(HE)染色,光镜下观察,按 WHO诊断标准分类为单纯性增生、复合性增生和不典型增生[2]。

2 结果

2.1 病理结果 407例中单纯性增生 379例(93.12%),患者年龄 24～51岁,平均年龄 38岁;病理特点：腺体数目增多,腺体的外形不规则和轻度拥挤,但未达到“背靠背”拥挤的程度,部分腺腔扩张,形成大小不等的囊性变,无细胞的不典型改变(图 1);复合性增生 21例(5.16%),患者年龄 27～54岁,平均年龄 43岁;病理特点：增生腺体的外形不规则,有明显结构的复杂性和“背靠背”拥挤,无细胞的不典型(图 2);不典型增生 7例(1.72%),患者年龄 43～56岁,平均年龄 51岁。病理特点：腺体增生的基础上伴细胞的不典型和极向消失(图 3)。细胞不典型按组织学病变程度不同,又将病变分为轻、中、重三度,本组轻度 1例,中度 4例,重度 2例。

图 3 子宫内膜不典型增生(HE×100)

2.2 治疗结果 对单纯性增生及复合性增生给予常规药物治疗。1例 50岁单纯性增生患者治疗后 2年再次阴道出血就诊,诊刮病理不典型增生、局灶癌变,行子宫全切治疗;1例 26岁未婚的复合性增生的患者采取药物治疗,经随诊 2年内膜病变消失。6例不典型增生患者行子宫全切治疗,其中 1例 56岁患者,全切标本诊断子宫内膜癌;1例 43岁患者采取药物治疗,已随诊 1年半,目前内膜病理检查好转;对有其他并发病变者,给予相应的治疗措施。

3 讨论

子宫内膜增生的产生主要与雌激素过度刺激密切相关,相关影响雌激素的因素主要包括无排卵、肥胖、多囊卵巢综合征、内分泌功能性肿瘤、外源性雌激素的应用等,都会导致子宫内膜增生。临床上突出症状为月经异常,表现为月经失去正常有规律的周期,不规则阴道出血,经量过多,经期延长,或月经稀少或闭经一段时间后继有长期大量不规则出血,在出血期间患者无下腹部疼痛或其他不适感受,出血量多时间长者可伴贫血,妇科检查多无异常发现,少数患者子宫略增大,由多囊卵巢、功能性卵巢肿瘤引起者可扪及增大的卵巢或附件肿块,因此需借助相关检查尤其是组织学检查以明确诊断。

根据临床观察,大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变,或保持一种持续的良性状态,甚至可随月经期内膜的剥脱而自行消退,但也可能经增生、不典型增生,最后发展为子宫内膜癌。Norris等[2]研究表明各种类型的癌变率分别为：不典型增生为 23%(平均随访 11年),复合性增生为 3% ～5%,单纯性增生为 1%～2%(平均随访期为 15年)。这一结果帮助临床及病理医师正确认识子宫内膜增生性病变,使临床对子宫内膜增生的病理概念及临床处理方法达到最佳。诊断性刮宫病理检查是子宫内膜增生的确诊方法,病理诊断按WHO标准分类为单纯性增生、复合性增生和不典型增生,目前公认不典型增生为肿瘤性增生,是癌前病变。明确子宫内膜增生的分类有助于临床预后的判断和治疗的选择。一般认为单纯性增生及复合性增生均为良性病变,两者癌变率均低,宜首选药物治疗,本组 1例 26岁未婚的复合性增生的患者采取药物治疗,经随诊 2年内膜病变消失。复合性增生的患者,其临床症状、对孕激素的治疗反应、妊娠及预后等临床转归与不典型增生患者有明显不同[3]。不典型增生如不治疗,20%～50%可发展为子宫内膜癌[4],及时发现并选择适宜的治疗手段非常重要,本组重度不典型增生中 1例全切术后诊断子宫内膜癌,两者在病理形态上有时很难鉴别。不典型增生的治疗目的主要是阻止病变向内膜癌发展,应根据患者的年龄、对生育的要求、病变的程度、有何种并存的病变、随诊条件以及身体健康状况等综合考虑。一般来说,对年轻未婚或已婚未生育的患者,可进行药物治疗,但需要长期密切监测、反复了解内膜状态。对年龄偏大、不要求生育的该病患者,可进行手术治疗,手术治疗主要针对以下几种情况：(1)年龄 ＞40岁,无生育要求者,特别是已属绝经前后女性,由于其癌变率明显上升,宜手术;(2)药物治疗后无效或停药后复发者;(3)与高分化子宫内膜癌鉴别困难者;(4)患者选择手术者。

1 陈乐真.子宫内膜增生、化生与内膜癌的鉴别诊断.中华病理学杂志,2001,30：299-302.

2 Norris HJ,Connor MP,Kurman RJ.Preinvasive lesions of the endometrium.Clin in Obstet and Gynaecology,1986,13：725-734.

3 Silverberg SG.Problems in the differential diagnosis of the endometrial hyperplasia and carcinoma.Mod Pathal,2000,13：309-327.

4 Kuman RJ,Kamsinri PF,Norris HJ.The behavior of endometrialhyperplasia：A long-term study of“untreated” hyperplasia in 170 patients.Cancer,1985,56：403-412.