桡骨远端骨折掌侧手术治疗方法的回顾性分析
2010-03-06陈炳灿
陈炳灿
河南平顶山市第一人民医院创伤骨科 平顶山 467000
桡骨远端骨折是临床常见的上肢骨折之一,文献报道其占全身骨折的1/6[1]。现在很多学者主张采取内固定治疗[2]。我院对自2003-01~2008-0162例成人桡骨远端粉碎性或复杂性骨折患者采用的2种手术治疗方法进行了回顾性研究,探讨了桡骨远端骨折的合理的内固定治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例中男40例,女22例;年龄15~72岁,平均35.6岁。致伤原因:摔伤28例,高处坠落伤17例,重物砸伤13例,机器伤3例,运动损伤1例;致伤部位:左侧32例,右侧28例,双侧2例;本组病例依据Fernandez等人按受伤机制制定的AAOS分类方法[3]:Ⅱ型20例,Ⅲ型 25例,Ⅳ型13例,Ⅴ型4例。重要合并伤:正中神经损伤3例,桡神经损伤1例,开放性骨折2例。
1.2 分组 普通斜 “T”型钢板组34例;锁定加压接骨板(LCP)组 28 例。
1.3 手术方法 开放性骨折先行急诊清创,4~5d后行二期内固定治疗;闭合性骨折于伤后4~107d肿胀消退后行切开复位手术。有重要合并伤者先处理严重的合并伤后择期手术。
1.3.1 臂丛麻醉下、上气压止血带:患者平卧位,取桡掌侧,自桡骨茎突近侧6~8cm肱桡肌内侧缘切口,由肱桡肌和桡侧腕屈肌腱之间进入,将桡动脉与肱桡肌牵向桡侧,将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧以保护正中神经。切断远端部分旋前方肌,充分暴露骨折端,并作骨膜下剥离。直视下牵引复位,保证桡骨长度,同时纠正丢失的掌倾角和尺偏角,恢复下尺桡关节的正常解剖关。骨折较粉碎且靠远端者,选用锁定加压接骨板(LCP)(本组28例),骨折块较大者选用斜“T”形钢板固定(本组34例),骨折远端至少有3枚螺钉,骨质缺损的要进行植骨。检查腕关节的活动范围及骨折稳定情况,C臂机透视后,关闭切口。术后不用外固定。
1.3.2 术后处理:常规抗生素预防感染。垫高患肢减轻肢体肿胀,给予20%甘露醇等脱水药物治疗。术后2~3d起进行手指指间关节和掌指关节的主动及被动功能锻炼,以避免关节间粘连,2~3周进行腕关节功能锻炼。
1.4 观察指标 指标有:手术时间、骨折愈合时间、并发症发生率,腕关节功能情况。将临床愈合标准作为骨折愈合时间的判定标准;腕关节功能按照腕关节功能及X线片测量指标进行综合评价[4]。并发症如:伤口感染、复位不满意、前臂旋转不良、肌腱断裂、畸形愈合、钢板断裂及螺钉松动等。
2 结果
62例患者术后均获随访,随访平均时间为13个月(10~16个月),骨折全部愈合。T型钢板组手术时间(56.3±5.5)min,骨折愈合时间(3.5±1.0)个月,并发症发生率 5.8%;LCP组手术时间(52.5±3.1)min,骨折愈合时间(2.8±1.3)个月,并发症发生率 3.5%。T 型钢板组掌倾角 8°~16°,平均 11.6°,尺偏角16°~24°,平均20.9°,桡骨轴向无短缩,1例前臂旋转不良,1例切口感染,经处理后愈合,无钉板松动及骨折再移位;LCP组掌倾角 6°~15°,平均 9.2°,尺偏角 15°~23°,平均 20.6°,1 例手指挛缩,无钉板松动及骨折再移位。普通“T”型钢板腕关节功能优良率94.1%,LCP组腕关节功能优良率96.4%,腕关节功能评定的标准及结果见表1、表2。
表1 普通“T”型钢板组术后腕关节功能及评定结果
表2 锁定加压接骨板(LCP)组术后腕关节功能及评定结果
3 讨论
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折,是解剖薄弱的部位,一旦受到外力则容易发生骨折。
3.1 桡骨远端不稳定骨折切开复位选用何种内固定 桡骨远端不稳定骨折需手术治疗已达成共识,但就选用T型钢板还是LCP存在争议。姜保国等[5]在分析了95例手术治疗的桡骨远端骨折后指出,对于桡骨远端骨折应尽量采用“T”形钛板固定,可以在稳定内固定的基础上早期功能锻炼,它比普通钢板更符合桡骨远端的解剖特点,能达到远端固定的螺钉3枚或3枚以上的要求,可以有效维持桡骨的长度。LCP钢板最初是为应用于干骺端粉碎骨折而设计的。实验研究表明[6],LCP钢板螺钉掌侧固定用于桡骨远端骨折,其生物力学稳定性优于其他“T”型钢板在掌侧或背侧的固定。本文2组的手术时间差异不大,LCP组骨折愈合时间要短于T型钢板组,2组的并发症发生率差异也不大。笔者认为虽然手术时间和并发症方面差异不大,但LCP钢板在粉碎性骨折中起到桥接的作用,允许骨折端有少许的微动,这有利于骨折的愈合,所以LCP固定是有一定优势的。
3.2 掌侧入路的优势 (1)桡骨远端不稳定骨折大多是粉碎性,尤其是一些骨折向背侧移位的病例,掌侧入路的解剖清晰,对周围组织创伤较小。(2)掌侧软组织多且有旋前方肌覆盖,腕屈肌腱很少一部分直接跨过钢板,肌腱炎和肌腱自发性断裂发生率低。(3)桡骨远端骨折,掌侧骨皮质的连续性和完整性较少受损,复位时能准确判定桡骨远端的长度,准确纠正丢失的掌倾角和尺偏角。(4)掌侧的桡骨表面规则平坦,易于安放内固定物,固定后骨折较为稳定。(5)掌侧软组织厚,术后组织肿胀时间短,功能训练时间早,腕部活动时不适少见。本文2组患者的掌倾角、尺偏角及腕关节功能恢复都较为理想;2组并发症发生率差异不大,这也证实了掌侧入路确实是较为理想的选择。
综上所述,对于桡骨远端骨折,掌侧入路是较理想的方式;锁定加压接骨板(LCP)在治疗桡骨远端骨折中有一定优势。但内固定的选择决不可刻意追求某一种方式,应根据骨折类型和伤情的具体情况而定。选择符合生物学原理,既允许骨折局部承受适当应力刺激,促进骨折愈合,又能减少对骨折局部血供的损害的材料和方法是最为理想的。
[1]许波,董启榕.桡骨远端骨折 34例手术治疗分析[J].苏州大学学报(医学版),2007,27(2):296.
[2] Rooney Chan P.Open reduction and plate fixation ofunstable dorsally displaced fracture of the distal radius[J].Bone Joint Surg(Br),2004,86B(supplementⅢ):340.
[3]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:科学技术出版社,2005:81.
[4]张殿英,姜保国,傅中国,等.斜T形锁定加压接骨板治疗挠骨远端骨折的临床研究[J].中华手外科杂志,2004,20:24-26.
[5]姜保国,张殿英,傅中国,等.老年桡骨远端骨折的治疗方法[J].中华骨科杂志,2004,24(11):645-648.
[6]侯春林.桡骨远端骨折的治疗现状[J].中华手外科杂志,2006,22(1):1.
(收稿 2009-12-05)