桡骨远端骨折掌侧手术治疗方法的回顾性分析

陈炳灿

河南平顶山市第一人民医院创伤骨科 平顶山 467000

桡骨远端骨折是临床常见的上肢骨折之一，文献报道其占全身骨折的1/6［1］。现在很多学者主张采取内固定治疗［2］。我院对自2003-01～2008-0162例成人桡骨远端粉碎性或复杂性骨折患者采用的2种手术治疗方法进行了回顾性研究，探讨了桡骨远端骨折的合理的内固定治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例中男40例，女22例；年龄15～72岁，平均35.6岁。致伤原因：摔伤28例，高处坠落伤17例，重物砸伤13例，机器伤3例，运动损伤1例；致伤部位：左侧32例，右侧28例，双侧2例；本组病例依据Fernandez等人按受伤机制制定的AAOS分类方法［3］：Ⅱ型20例，Ⅲ型 25例，Ⅳ型13例，Ⅴ型4例。重要合并伤：正中神经损伤3例，桡神经损伤1例，开放性骨折2例。

1.2 分组 普通斜 “T”型钢板组34例；锁定加压接骨板（LCP）组 28 例。

1.3 手术方法 开放性骨折先行急诊清创，4～5d后行二期内固定治疗；闭合性骨折于伤后4～107d肿胀消退后行切开复位手术。有重要合并伤者先处理严重的合并伤后择期手术。

1.3.1 臂丛麻醉下、上气压止血带：患者平卧位，取桡掌侧，自桡骨茎突近侧6～8cm肱桡肌内侧缘切口，由肱桡肌和桡侧腕屈肌腱之间进入，将桡动脉与肱桡肌牵向桡侧，将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧以保护正中神经。切断远端部分旋前方肌，充分暴露骨折端，并作骨膜下剥离。直视下牵引复位，保证桡骨长度，同时纠正丢失的掌倾角和尺偏角，恢复下尺桡关节的正常解剖关。骨折较粉碎且靠远端者，选用锁定加压接骨板（LCP）（本组28例），骨折块较大者选用斜“T”形钢板固定（本组34例），骨折远端至少有3枚螺钉，骨质缺损的要进行植骨。检查腕关节的活动范围及骨折稳定情况，C臂机透视后，关闭切口。术后不用外固定。

1.3.2 术后处理：常规抗生素预防感染。垫高患肢减轻肢体肿胀，给予20%甘露醇等脱水药物治疗。术后2～3d起进行手指指间关节和掌指关节的主动及被动功能锻炼，以避免关节间粘连，2～3周进行腕关节功能锻炼。

1.4 观察指标 指标有：手术时间、骨折愈合时间、并发症发生率，腕关节功能情况。将临床愈合标准作为骨折愈合时间的判定标准；腕关节功能按照腕关节功能及X线片测量指标进行综合评价［4］。并发症如：伤口感染、复位不满意、前臂旋转不良、肌腱断裂、畸形愈合、钢板断裂及螺钉松动等。

2 结果

62例患者术后均获随访，随访平均时间为13个月（10～16个月），骨折全部愈合。T型钢板组手术时间（56.3±5.5）min，骨折愈合时间（3.5±1.0）个月，并发症发生率 5.8%；LCP组手术时间（52.5±3.1）min，骨折愈合时间（2.8±1.3）个月，并发症发生率 3.5%。T 型钢板组掌倾角 8°～16°，平均 11.6°，尺偏角16°～24°，平均20.9°，桡骨轴向无短缩，1例前臂旋转不良，1例切口感染，经处理后愈合，无钉板松动及骨折再移位；LCP组掌倾角 6°～15°，平均 9.2°，尺偏角 15°～23°，平均 20.6°，1 例手指挛缩，无钉板松动及骨折再移位。普通“T”型钢板腕关节功能优良率94.1%，LCP组腕关节功能优良率96.4%，腕关节功能评定的标准及结果见表1、表2。

表1 普通“T”型钢板组术后腕关节功能及评定结果

表2 锁定加压接骨板（LCP）组术后腕关节功能及评定结果

3 讨论

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是解剖薄弱的部位，一旦受到外力则容易发生骨折。

3.1 桡骨远端不稳定骨折切开复位选用何种内固定 桡骨远端不稳定骨折需手术治疗已达成共识，但就选用T型钢板还是LCP存在争议。姜保国等［5］在分析了95例手术治疗的桡骨远端骨折后指出，对于桡骨远端骨折应尽量采用“T”形钛板固定，可以在稳定内固定的基础上早期功能锻炼，它比普通钢板更符合桡骨远端的解剖特点，能达到远端固定的螺钉3枚或3枚以上的要求，可以有效维持桡骨的长度。LCP钢板最初是为应用于干骺端粉碎骨折而设计的。实验研究表明［6］，LCP钢板螺钉掌侧固定用于桡骨远端骨折，其生物力学稳定性优于其他“T”型钢板在掌侧或背侧的固定。本文2组的手术时间差异不大，LCP组骨折愈合时间要短于T型钢板组，2组的并发症发生率差异也不大。笔者认为虽然手术时间和并发症方面差异不大，但LCP钢板在粉碎性骨折中起到桥接的作用，允许骨折端有少许的微动，这有利于骨折的愈合，所以LCP固定是有一定优势的。

3.2 掌侧入路的优势 （1）桡骨远端不稳定骨折大多是粉碎性，尤其是一些骨折向背侧移位的病例，掌侧入路的解剖清晰，对周围组织创伤较小。（2）掌侧软组织多且有旋前方肌覆盖，腕屈肌腱很少一部分直接跨过钢板，肌腱炎和肌腱自发性断裂发生率低。（3）桡骨远端骨折，掌侧骨皮质的连续性和完整性较少受损，复位时能准确判定桡骨远端的长度，准确纠正丢失的掌倾角和尺偏角。（4）掌侧的桡骨表面规则平坦，易于安放内固定物，固定后骨折较为稳定。（5）掌侧软组织厚，术后组织肿胀时间短，功能训练时间早，腕部活动时不适少见。本文2组患者的掌倾角、尺偏角及腕关节功能恢复都较为理想；2组并发症发生率差异不大，这也证实了掌侧入路确实是较为理想的选择。

综上所述，对于桡骨远端骨折，掌侧入路是较理想的方式；锁定加压接骨板（LCP）在治疗桡骨远端骨折中有一定优势。但内固定的选择决不可刻意追求某一种方式，应根据骨折类型和伤情的具体情况而定。选择符合生物学原理，既允许骨折局部承受适当应力刺激，促进骨折愈合，又能减少对骨折局部血供的损害的材料和方法是最为理想的。

［1］许波，董启榕.桡骨远端骨折 34例手术治疗分析［J］.苏州大学学报（医学版），2007，27（2）：296.

［2］ Rooney Chan P.Open reduction and plate fixation ofunstable dorsally displaced fracture of the distal radius［J］.Bone Joint Surg（Br），2004，86B（supplementⅢ）：340.

［3］刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］.北京：科学技术出版社，2005：81.

［4］张殿英，姜保国，傅中国，等.斜T形锁定加压接骨板治疗挠骨远端骨折的临床研究［J］.中华手外科杂志，2004，20：24-26.

［5］姜保国，张殿英，傅中国，等.老年桡骨远端骨折的治疗方法［J］.中华骨科杂志，2004，24（11）：645-648.

［6］侯春林.桡骨远端骨折的治疗现状［J］.中华手外科杂志，2006，22（1）：1.

（收稿 2009-12-05）