经阴道子宫肌瘤剔除术的临床应用①

袁秀英

(广东省东莞市石龙人民医院妇科 广东东莞 523000)

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,多见于30～50岁妇女,以40～50岁多见。在治疗上有:(1)手术治疗(全子宫切除、瘤体剔除);(2)药物治疗;(3)介入治疗;(4)射频消融治疗等。药物治疗不能长期性,药物副作用大,停药后肌瘤仍会继续生长,难达治愈目的。介入治疗符合微创观念,但是费用高,设备昂贵,技术性高,而且介入治疗有卵巢损伤的并发症,可能会引起卵巢早衰,不为病人所接受。射频消融治疗的设备更昂贵,术后并发症多,如阴道流黄水,发热,术后月经来潮量较多,容易复发,故也难在基层医院的推广。手术仍是目前治疗子宫肌瘤的主要方法。传统的手术方法为经腹切除子宫或剔除肌瘤,随着社会经济文化的发展,女性保健意识的提高和对身体美观的要求,要求保留子宫的患者日趋增多,患者对治疗的要求越来越多样化,也使各种微创方法逐渐兴起,阴式子宫肌瘤剔除术正好符合女性患者所有要求。近2年我院开展了经阴道子宫肌瘤剔除术90例,与同期经腹子宫肌瘤剔除术90例进行对比,以探讨本术式的临床价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年2月至2009年2月子宫肌瘤患者180例,年龄22～44岁,平均35岁;已婚153例,婚前性生活史27例。有生育史135例,其中顺产90例,剖宫产45例。均为宫体部肌瘤,子宫增大<12孕周,子宫活动度及阴道松弛度良好,患者要求保留子宫。术前患者进行妇科检查及超声检查等以了解肌瘤大小、位置、数目及其与周围的关系,并排除生殖系统恶性肿瘤和其它手术禁忌证。随机分为经阴道和经腹手术组各90例。

1.2 手术方法

2组患者术前均阴道冲洗和阴道塞氧氟沙星栓治疗3d并行术前其他常规准备,术时均采用腰硬联合麻醉。

1.2.1 经阴道子宫肌瘤剔除术 患者麻醉成功后取膀胱截石位,根据肌瘤部位选择阴道穹隆切口,前壁的取阴道前穹隆半环切口,(在膀胱与宫颈之间的阴道粘膜,后壁取后阴道前穹隆半环切口,(两宫骶韧带之间),用单齿抓钳钳夹瘤体,以利于外翻子宫体,予垂体后叶素10U或缩宫素10U宫体注射减少出血(高血压患者除外)。在宫体纵行切开子宫肌层达瘤体,钝性剥离直至剔出肌瘤,如瘤体较大,不能完整取出,则可边剥离边将肌瘤楔形切开分块取出,然后缝合止血,闭合瘤腔,还纳子宫入腹腔,留置引流管。术后阴道填塞纱压迫止血,24h取出,并停留尿管[1]。

1.2.2 经腹子宫肌瘤剔除术 按传统手术方式进行。

1.3 术后观察及随访

术后平卧6h后改自由体位,观察生命体征、尿量、腹痛及阴道出血情况;24h后拔除尿管并取出阴道内碘纱;术后翌日进流质饮食,肛门排气后进普食。常规抗感染治疗3～5d。术后1个月进行盆腔的妇科及超声检查,以后每2～3个月门诊复查1次。

1.4 统计学方法

所有数据均录入spss 15.0软件,资料以均数±标准差(±s)和构成比表示,采用两独立样本t检验或χ2检验进行统计学处理。

2 结果

2.1 术中情况

2组患者子宫肌瘤剔除术均顺利完成,无副损伤口。180例患者单发肌瘤者92例,2个肌瘤者50例,3个以上肌瘤者38例。肌瘤最大直径8.2cm,最小直径0.5cm,2组患者的手术时间、术中出血量、剔除肌瘤的数目比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 术后情况

2组患者均无术后感染情况,通过对术后各临床指标比较,经阴道组患者在术后疼痛程度、肛门排气时间、住院时间均优于经腹组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2和表3。

2.3 术后随访情况

所有患者均于术后1、3、6个月时分别复查1次,常规行妇检及盆腔超声检查,2组患者在月经量多、膀胱及直肠压迫症状的缓解方面的比较,差异无统计学意义。随访期间也均未发现残余肌瘤。但经阴道组手术至恢复上班时间为(15±7)d,经腹组则为(35±7)d,2组比较差异有统计学意义(P<0.05),经阴道组阴道残端愈合好,经腹组腹部伤口愈合好,2组比较差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 经阴道子宫肌瘤剔除术的可行性及评价

表1 2组患者术中情况比较

表2 2组患者术中疼痛情况比较

表3 2组患者术后情况比较

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,多见于30～50岁妇女,以40～50岁多见。在治疗上有:(1)手术治疗(全子宫切除、瘤体剔除);(2)药物治疗;(3)介入治疗;(4)射频消融治疗等。药物治疗不能长期性,药物副作用大,停药后肌瘤仍会继续生长,难达治愈目的。介入治疗符合微创观念,但是费用高,设备昂贵,技术性高,而且介入治疗有卵巢损伤的并发症,可能会引起卵巢早衰,不为病人所接受。射频消融治疗的设备更昂贵,术后并发症多,如阴道流黄水,发热,术后月经来潮量较多,容易复发,故也难在基层医院的推广。传统的全子宫切除术是可达到根治的目的,但切除子宫后丧失生育能力,对妇女造成无法估计的心灵创伤,且切除子宫可以破坏了盆腔内部生理的结构,不能保留女性生殖器官的完整性,阴道缩短对夫妻生活有影响,对夫妻感情造成一定的伤害。随着社会经济文化的发展,女性保健意识的提高,对自身的生活质量要求的提高,要求保留子宫的患者日趋增多[2]。腹式子宫肌瘤虽然可以保留子宫,但行开腹手术对患者的损伤较大,术后住院时间较长,腹部留下永久性的疤痕,不美观。为了满足女性患者爱美的观念,近年兴起了微创手术,而阴式子宫肌瘤剔除术是近年来临床逐渐开展的一种子宫肌瘤剔除术[3],经阴式子宫肌瘤剔除术体表不留疤痕,利用女性生理腔道进行手术,更符合微创观念[4],对盆腹解剖结构无破,几乎达到无创的观念,术后对患者无留下手术的痕迹,在心理上对患者无造成阴影。经与同期经腹子宫肌瘤剔除术的90例患者比较,2组患者的手术时间、术中出血量、剔除肌瘤数目无明显差异,经阴组有对腹腔侵扰少、恢复快、痛苦小、住院时间短、无腹部手术瘢痕、在心理上对患者无造成阴影等优点,利用女性生理腔道进行手术,更符合微创观念,而且手术的技巧易掌握,无需昂贵的设备,经济效益好,更有利于在基层医院的推广。但该术式有术野小、操作困难,对术者的技术要求较高等特点,还有不适宜巨大肌瘤或盆腔有严重粘连者或急性生殖器官炎症或未婚未生育者等适应证局限的缺点,目前尚不能完全取代开腹手术。结论:经阴道子宫肌瘤剔除术利用女性自然生理腔道行手术,体表不留疤痕,对人体创伤少,符合微创观念,可以更大限度地满足女性爱美的心理,而且手术的技巧易掌握,无需昂贵的设备,经济效益好,有利于在临床工作中的应用推广。

3.2 注意事项

3.2.1 适应证选择 选择已婚已生育,无腹部手术史,无盆腔急性炎症,子宫肌瘤少于12周,术前初步排除恶性肿瘤的患者.我们对子宫>12孕周、合并卵巢包块、肌瘤直径>10cm,宫颈肌瘤、子宫活动度差等情况之一者,不作为适应证[5]。

3.2.2 阴道准备 经腹子宫肌瘤剔除术是一种无菌手术,而经阴道子宫肌瘤剔除术是一种可能污染的手术,因此严格的阴道准备对于预防术后感染至关重要。

3.2.3 术中技巧 术中打开腹膜切口后,阴道拉钩牵开,暴露宫壁,扪摸瘤体以巾钳或缝线柔和牵引宫壁使瘤体位于切口下,不可急躁牵拉以防造成撕裂出血。切开瘤表浆肌层,然后边牵引瘤核边钝锐性分离其周围组织,如肌瘤较大可将其碎块取出至将肌瘤完全剔除,此时常可将宫体完全翻至阴道内,仔细触摸宫体,逐个剔除其他肌瘤。剔除肌瘤后以1-0可吸收人工合成线自基底部分层连续缝合瘤槽,不留死腔以防术后积血感染。关闭切口前,以可吸收线缝扎宫颈剥离面,可有效防止术后创面渗血。

3.2.4 术后第2天采取阴道用保妇康泡沫剂预防陈道切口感染 观察所有阴式肌瘤剔除术后的病人,无异常阴道排液,阴道残端愈合好。术后2个月随访,患者无异常阴道排液,夫妻生活无影响。

[1]廖金波.阴式子宫肌瘤剔除术48例临床分析[J].中华现代妇产科学杂志,2006,9:5.

[2]翟进军.经阴道子宫肌瘤剔除术及术后功能恢复观察[J].中国康复理诊与实践,2004,4:226～226.

[3]吴琼,杨世华.阴式子宫肌瘤剔除术25例临床分析[J].中华现代妇产科学杂志,2008,5:30.

[4]乔玉环.史惠蓉经阴道手术治疗子宫疾病的应用现状及进展[J].中国临床保健杂志,2006,22(6):327～329.

[5]张洁,黄立,陈妍华,等.阴式子宫肌瘤剔除术45例临床分析[J].中华妇产科杂志,2002,37(1):8.