氯吡格雷治疗急性非ST段抬高心肌梗死的近期预后观察

陆俊杰

(江苏省宜兴市人民医院 江苏宜兴 214200)

急性非ST段抬高心肌梗死是一种严重的冠心病表现,其病理基础均为不稳定的粥样斑块、纤维帽破裂、血小板在局部激活聚集。抑制血小板的粘附和聚集反应是防止血栓形成的关键,氯吡格雷能有效发挥抗血小板的功能从而抑制血栓形成,我们观察不同剂量的氯吡格雷治疗NSTEMI疗效及近期预后,探讨该药负荷剂量加短期较大剂量对NSTEMI的疗效及改善预后的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

158例均为2003年8月至2006年3月入院的NSTEMI患者,男性101例,女性57例,年龄32～85岁。诊断标准[1]。排除标准:(1)活动性消化性溃疡;(2)白细胞计数<4.0×109/L或血小板<100×109/L; (3)严重肝、肾功能损害;(4)有抗凝抗血小板禁忌者。2组间患者一般情况、危险分层等资料经统计学分析无显著差异(表1)。

1.2 治疗方法

所有患者均行内科常规强化治疗:阿司匹林、调脂药物(均使用立普妥)、皮下注射低分子肝素抗凝5～7d、硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。治疗组用常规治疗加首次氯吡格雷300mg口服,随后每天150mg,2周后改为每天75mg;对照组用常规治疗加每天口服氯吡格雷75mg。

1.3 观察指标

随访30d,观察终点:死亡、再梗死、中风、再发心绞痛、需要血运重建以及联合终点事件。对比2组治疗后白细胞或血小板减少、肝肾功能损害等不良反应及出血并发症的病例数(包括皮肤粘膜胃肠道出血、脑出血或腹膜后出血)。

1.4 统计方法

计量资料采用均数±s标准差(±s)表示,采取t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2组随访30d联合终点事件发生率分别为15%,29.5%,2组比较有显著差异性P<0.05)(表2)。治疗组与对照组各有1例发生消化道出血,2组出血的发生率比较无统计学意义(P>0.05)。2组没有发生白细胞减少、血小板减少、严重的皮疹及药物过敏等病例。

3 讨论

急性非ST段抬高心肌梗死发生的病理基础为不稳定的粥样斑块纤维帽破裂,血小板在局部激活聚集(白色血栓),可继续发展形成红色血栓,并有血管痉孪等因素参与。因此抑制血小板的粘附和聚集反应是防止血栓形成的关键,NSTEMI的治疗中抗血小板治疗非常重要,阿司匹林是通过抑制血小板还氧化酶发挥抗血小板的聚集作用从而减少NSTEMI患者血栓形成的危险,显著降低了心源性死亡或非致死性心肌梗死的危险,而氯吡格雷是通过选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的ADP受体结合而抑制血小板聚集[2],国外研究显示氯吡格雷具有良好的抗血小板的聚集作用,可减少NSTEMI患者血栓形成的危险,能显著降低了心源性死亡或非致死性心肌梗死的危险,冠脉硬化高危患者应用氯吡格雷急性非ST段抬高心肌梗死的相对危险度下降19.2%[3],而CURE试验不仅证实对于ST段抬高的急性非ST段抬高心肌梗死的患者早期及长期应用氯吡格雷达1年可减少心肌梗死、脑卒中、血管性死亡20%,而且有良好的费用效益比[4～5]。

氯吡格雷以其良好的作用及耐受性好的优点广泛应用于临床,但并非所有患者对其反应良好,部分患者中存在氯吡格雷抵抗现象,具有较高的心血管死亡、再梗塞或严重缺血的发生率。Muller[6]等研究PCI术后氯吡格雷无反应的发生率为5%,无反应者中有一些发生亚急性血栓形成,发现9%～26%的患者对氯吡格雷反应不完全;还有报道约有25%的ST段抬高且行PCI/支架术的心肌梗死患者对氯吡格雷抵抗,再发心血管事件的风险较高[7]。

目前通常采用增加氯吡格雷用量或加用其他抗血小板药物等方法以求达到较高的抗血小板疗效,Muller等认为氯吡格雷对由ADP激活的血小板聚集的抑制是剂量依赖性的,负荷剂量的氯吡格雷可产生快速而明显的血小板抑制疗效[8],如果从维持剂量每天口服氯吡格雷75mg,则抑制作用在3～7d达到稳态,在稳态时血小板平均抑制水平维持在40%～60%[9],国内学者[10]对比研究氯吡格雷600mg与300mg负荷剂量预治疗急性冠状动脉综合征行冠脉支架术病人的近期疗效和安全性,一组术前予600mg氯吡格雷负荷量预治疗及另一组予300mg氯吡格雷负荷量,研究30d支架内亚急性血栓发生、死亡、心肌梗死和紧急靶血管血运重建等主要终点事件,结果600mg组优于300mg组,说明使用大剂量氯吡格雷尽快达到有效的血小板抑制已应用在临床实践中是有效、可行的。本试验结果表明给予负荷剂量且短期较大剂量使用氯吡格雷治疗组的急性非ST段抬高心肌梗死、死亡、PCI等联合终点事件与对照组比较有显著性差异,两组发生出血并发症比较无统计学意义。增加氯吡格雷用量增强了这种呈剂量依赖性药物抗血小板的作用,而且能尽快达到有效的血小板抑制,减少了氯吡格雷抵抗,因此NSTEMI患者给予负荷剂量及短程较大剂量的氯吡格雷更有效。

表1 2组一般临床资料比较[n(%)]

表2 3组的30d心血管事件比较

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