改良简易腹膜外剖宫产120例分析

李瑞琴

(济宁医学院附属金乡医院,山东金乡 272200)

2008～2009年,我院行改良简易腹膜外剖宫产 120例,同期行传统腹膜外子宫下段剖宫产 100例,并作了对比观察。现报告如下。

临床资料：120例行改良简易腹膜外剖宫产患者(改良组)的年龄为 21～32岁,初产妇 112例,经产妇 8例;临产者89例,尚未临产者 31例,其中有 3例分别为 34、35、36周妊娠患者。手术指征分别为头盆不称、胎位异常、胎膜早破、过期妊娠、羊水过少、高龄初产、妊娠高血压综合征、胎盘或脐带因素、珍贵儿、胎儿窘迫。同期传统腹膜外子宫下段剖宫产100例作为对照(对照组)。两组年龄、孕产次、孕周、手术指征等均近似(P均＞0.05),有可比性。

手术方法：两组均采用连续硬膜外麻醉。对照组行传统传统腹膜外子宫下段剖宫产术。改良组在简易腹膜外剖宫产基础上进行如下改良：①切口位于耻骨联合上 3 cm,皮肤切口长 10～12 cm,皮下脂肪及腹直肌前鞘切口长 14～16 cm。②以膀胱顶上脐中韧带为指示点,找到膀胱顶缘,沿膀胱顶缘分别向两侧剪开深腹横筋膜,右至膀胱右侧角,左至膀胱左侧角下 3 cm,暴露腹膜外脂肪与膀胱交接处,下推膀胱左侧角,显露膀胱返折腹膜,暴露子宫下段宽约 12 cm。

观察两组手术开始至胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量及术后排气、进食时间和切口疼痛情况、术后病率、新生儿评分。

结果：两组手术及术后情况见表 1。改良组术后 24 h切口疼痛轻、中、重度者分别为 118、2、0例,切口一期愈合率为100%;对照组分别为58、30、12例和98%(P均＜0.05)。改良组术后均无血尿者,对照组术后血尿2例(P＜0.05)。改良组和对照组新生儿Apgar评分分别为 8～10、7～10分(P＞0.05)。

表1 两组手术开始至胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量及术后排气、进食时间、术后病率比较

讨论：传统腹膜外剖宫产术操作复杂,技术要求较高,手术时间长,医源性膀胱损伤几率较高;简易腹膜外剖宫产术虽无以上弊端,但有皮肤切口较长,术后患者恢复较慢,不易掌握脐中韧带切断位置(过低易损伤膀胱,过高易打开腹膜),且有时子宫下段暴露不充分而致胎儿娩出困难等缺陷。而改良简易腹膜外剖宫产术则克服了以上不足。根据孕产妇解剖学特点,妊娠期空虚膀胱顶的体表投影在脐耻连线的中下 1/3交界处,在此处显露膀胱返折腹膜较容易,可明显缩短手术时间。通过本观察笔者认为,腹壁最佳切口应在耻骨联合上 3 cm,此处切开腹壁,易找到脐耻连线中下 1/3交界处,解决了寻找膀胱与腹膜交界的难题,缩短了手术时间。同时本改良简易腹膜外剖宫产术避开了游离膀胱后壁、暴露子宫下段这一手术难点,以膀胱顶上脐中韧带为指示点,由此沿膀胱顶缘向两侧横行剪开深腹横筋膜层达左右膀胱角,即可使子宫下段暴露良好。在分离子宫切口时,膀胱后壁与子宫下段疏松组织间隙处发生错位性分离,这种自然性分离,层次正确,不易发生膀胱分离面的损伤,尤其适合膀胱与返折腹膜结合致密者,减少了膀胱及腹膜损伤,且术野宽敞,克服了简易腹膜外剖宫产术野狭窄,易导致胎头娩出困难的弊端。笔者体会,改良简易腹膜外剖宫产术操作方便、易掌握、手术安全,完全可以代替腹膜内子宫下段剖宫产术和简易腹膜外剖宫产术。