以神经系统损害为首发表现的鼻咽癌30例临床分析

徐竹

（贵阳医学院附属医院神经科，贵州贵阳 550004）

鼻咽癌在我国头颈部肿瘤中发病率最高[1]，其发病有种族差异、性别差异和区域差异。鼻咽癌好发于黄种人。国外报道鼻咽癌病例多数是华侨，侨居泰国的中国人、中泰混血儿和泰国人的鼻咽癌患病率的比率为3.4∶2.2∶1.0。男性发病率约为女性的2～3倍。在区域特征方面，国内南方省市的部分地区发病率较高。呈现由南到北逐渐降低的特征，最北方的发病率不高于2/10～3/10万。近年来，鼻咽癌在各地均有上升趋势。由于其首发症状为神经系统损害，较多患者先到神经科就诊。2006～2009年我院共诊治398例鼻咽癌患者，其中有30例首发临床表现为神经损害的患者，本文对这30例患者的临床资料分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006～2009年我院共诊治首发临床表现为神经损害的患者30例，男23例，女7例，年龄23～67岁。急性起病者13例，亚急性起病者12例，慢性起病者5例。四季均有发病，其中15例有高血压病史，3例有糖尿病史，病前有上呼吸道感染史者9例。

1.2 主要症状

头痛、头昏、头晕、复视或伴视力下降、眼球运动障碍、面部麻木、口角歪斜、耳鸣或伴听力下降、吞咽困难、饮水呛咳、口齿不清、肢体运动障碍。

1.3 颅神经损害

症状：头痛、面部麻木肿胀17例，复视16例，视朦3例，咬肌肌力减退伴萎缩8例，声音嘶哑、吞咽困难2例，肢体活动障碍2例。体征：眼睑下垂12例，眼球活动受限l5例，面部痛觉减退、同侧咀嚼肌无力10例，咽反射迟钝1例。受损颅神经有动眼神经7例。滑车神经9例。三叉神经第Ⅰ支11例，第Ⅱ支13例，外展神经15例，视神经3例，舌咽神经1例，迷走神经1例。

1.4 辅助检查

1.4.1 一般检查 外周血白细胞升高者26例，正常范围者3例，降低 1例；12 例查血沉、C 反应蛋白、ASO、ANCA、ENA、抗SSA、抗SSM抗体均正常；血清EB病毒VCA—IgA抗体阳性13例；高血脂7例。

1.4.2 神经影像学检查 头颅CT未见明显异常17例，颅底骨

1.4.3 脑脊液检查 行腰椎穿刺术脑脊液检查者17例，其中压力轻度升高7例，中度升高5例，正常5例。细胞数增高3例（10～23）×106／L，以淋巴细胞升高为主，未找到肿瘤细胞，生化均正常。

1.4.4 病理活检 本组均行颈部淋巴结或鼻咽部可疑部位活检1～3次，24例为低分化鳞癌，3例为未分化癌，3例未找到癌细胞。

2 结果

误诊为多发性颅神经炎8例，颅内动脉瘤2例，脑干脑炎3例，痛性眼肌麻痹（Tolosa-hunt综合征）5例、脑干梗死8例、多发性硬化4例。

3 讨论

鼻咽癌好发部位隐蔽，早期症状不典型，因而常延误诊断。鼻咽顶及咽隐窝靠近颅底，故常侵犯颅神经，尤其是通过破裂孔和颈内动脉管侵犯岩骨尖，常引起行经颅底最长的Ⅴ、Ⅵ对颅神经受累，向上延伸侵犯其他颅神经，甚至颅内其他结构。破裂孔是鼻咽癌侵犯颅底骨的最常见路径及部位。当癌肿侵犯颅内结构，如脑干内侧纵束受侵可引起一个半综合征，易误诊为多发性硬化[2]。

分析误诊原因：①首诊医师经验不足。接诊医师对鼻咽癌（浸润型和黏膜下型）颅底转移或侵犯的少见类型缺乏认识。②过度信赖头颅CT。鼻咽部较隐蔽且位置偏低，常规头颅CT难以发现异常。CT能精细显示鼻咽癌侵犯颅底孔隙及相关骨质的轻度破坏，但对脑神经是否受累难以分辨，具有一定局限性。MRI可显示鼻咽癌侵犯脑神经的征象，可根据部位、范围、信号改变显示癌灶与脑神经的关系，诊断价值优越[3]。③黏膜下型鼻咽癌常缺乏鼻咽部症状，早期确诊困难，需结合鼻咽部CT、MRI检查及颈淋巴结活检方能做出诊断。

总之，临床医师对鼻咽癌致脑神经损害的特点应予以足够的重视，当发现患者存在多颅神经损害，或同时伴有脑干梗死体征时，应详细询问患者有无鼻衄、回吸痰中有无血丝，有无不明原因头痛，有可能的情况下应行纤维鼻咽镜检查，尤其要注意有无黏膜色泽黯淡无光、不平整等，同时进行MRI检查，尤其要注意两侧鼻腔隐窝处有无病变，以达到早期诊断、早期治疗的目的[4]。

[1]阮志芳,胡团敏.以三叉神经损害为首发表现的鼻咽癌并颅内转移1例报告[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(5):176.

[2]赵浙民,胡红.鼻咽癌颅底骨破坏的临床CT研究[J].山西医药杂志,2002,31(3):195-197.

[3]黄文瑾,莫浩元,邓满泉,等.鼻咽癌伴脑神经损伤与预后关系的探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23(21):964-967.

[4]谢瑞红.鼻咽癌患者放疗的观察与护理[J].中国现代医生,2008,46(1):178.