提高外科护理文书书写质量方法探讨

李 华

（平煤医疗集团总医院外科，河南平顶山 467000）

护理文书是医疗文件的重要记录之一，为医疗、护理、教学和科研工作和有关法律事务提供了重要资料，并反映了本医院的医疗护理质量，是衡量一个医院的工作与科学管理水平的重要标志之一[1]。为保证护理文书的原始性、完整性、正确性，提高泌尿外科护理文书书写质量。外科支部护士长对泌尿外科2009年3月~2010年3月在架病历随机抽查300份病历，对检查出的优秀病历和较差病历进行展评，并对缺陷病历进行原因分析、总结，提出防范措施，收到了很好的效果，现总结如下：

1 临床资料

本院外科6个病区的护士长去档案室，每个病区随机抽50份病历，共抽查2009年3月~2010年3月在架病历300份，检查方法是把300份病历聚集一起，由大外科总护士长指挥，由各病区护士长每个人专查一项，即体温单，特级、一级、二级护理单，长期医嘱，临时医嘱，入院护理评估单，依据《河南省病历书写基本规范》和《平煤总医院关于护理文书书写的暂行规定》中的有关规定行为检查的标准[2]。

2 结果

完全符合《河南省病历书写基本规范》和《平煤总医院关于护理文书书写的暂行规定》要求的病历有276份，占92%，不符合要求的14份，占8%。主要缺陷主要有：体温单眉栏填写不完整、点叉大小不均匀；护理记录单有涂改现象，记录缺乏主动性和连贯性，未显示病情动态变化，概念不清，前后自相矛盾，医用术语应用不确切；入院护理评估收集的信息不准确；入院评估单与护理记录单、三测单记录不符；长期医嘱单、临时医嘱单双签字不规范，有代替签字现象。

3 讨论

护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一[3]。因此通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，是提高护理文书书写质量的最好途径。

3.1 原因分析

3.1.1 部分护士缺乏自我保护意识 对认真记录护理记录单的重要性认识不足，做得多，写得少，记录不认真、不全面，错别字多。

3.1.2 少数护士的责任心不强 在对患者的病情观察中不细心、不认真，书写文书时随意涂改、刀刮，并随便代替同班护士签字，严重影响了护理记录的真实性和证据化作用。

3.1.3 个别护士基础理论和专科知识不扎实 各病区护士都是老少搭配，有些年轻护士护理经验不足，专科知识也缺乏，也不能很好地理论联系实际，只是机械地记录患者常规的护理措施，一旦有病情变化，就不能准确及时地记录。

3.1.4 护理人员严重缺编 护士工作量太大，护士人数比规定的少了近一半，每个护士几乎干两个护士的工作量，各种记录又要占用大量的时间及精力，每到下班时间还没有记录完护理记录单，所以有时只有应付了事。

3.2 对策

3.2.1 增强护理人员自我保护意识，认真记录护理记录单 让每名护士都能认识到：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施，为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据[4-5]。为了不使自己在护理纠纷时被动，应认真记录每名患者的护理记录单[6]。

3.2.2 加强对护士的培训，提高其整体素质 医院经常举办护理文书书写规范的培训班，提高护理人员的整体写作水平。病区两名责任护士每天抽出时间检查住院病历，每星期六早上，利用晨交班的时间5分钟，讲解本周护理文书中出现的问题，年轻护士必须参加，有则改之，无则加勉，以提高自己的书写质量。

3.2.3 医院每年举行一次全院护理病历展评 每名护士都要参观，取长补短，并评出最好、最差病历，与科室奖金挂钩，以激励每位护士认真写好每份病历。

3.2.4 科室参与汇报 科室也将科内护理工作积极向护理部汇报，尽早增加护理人员，壮大护理队伍，更好地服务患者，并能规范地记录护理记录单，提高护理文书书写质量。

[1]黄云娟.护理文书书写中存在的法律责任问题[J].中国实用护理杂志,2005,6(6):71-73.

[2]白玉祥,杜晓菊.浅谈提高护理文书的书写意识[J].中华现代护理学杂志,2007,21(4):1976-1977.

[3]李明珍.护士条例贯彻实施与护士常见疾病护理、应急预案程序及护理工作质量管理评价考核实用手册[M].北京:中国医科大学出版社,2008:2.

[4]颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策[J].中国医药导报,2008,5(14):149-150.

[5]梅永珍.护理文书书写缺陷分析及对策[J].中国现代医生,2008,46(24):111-112.

[6]武玉梅.护理安全的分析与对策[J].中国当代医药,2009,16(6):86-87.