手术治疗重症急性胰腺炎临床分析

谭伟超

（河南省许昌市第一人民医院外四科，河南许昌 461000）

重症急性胰腺炎（severe acute ancreatitis，SAP）病情危重，并发症多，病死率高。对SAP的治疗已形成以“个体化治疗方案”为基础，按不同病因和病期进行处理的“综合治疗方案”[1]。对有手术治疗指征者应选择合适的术式及时进行手术治疗。现对我院2004年2月～2009年8月经手术治疗的23例SAP患者的临床资料进行回顾性分析并报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组重症急性胰腺炎患者23例，男8例，女15例；年龄26～75岁，平均48.3岁。致病原因：胆源性13例，饮酒、暴食6例，不明原因者4例。临床表现：全部病例均有急性上腹部剧烈疼痛，呈持续性发作，均有不同程度的腹胀、明显的腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失。其中伴有肩部放射痛15例。全部病例均符合重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准[2]。

1.2 辅助检查

所有患者均表现为 WBC＞10.5×109/L，血淀粉酶＞1024 U/L，腹水淀粉酶测定＞3000 U/L，血糖＞11.2 mmol/L，血钙＜2.0 mmol/L，BUN＞125 mmol/L，PO2≥8.0 kPa。 腹部 B 超和（或）CT 检查显示胰腺广泛肿大，其中有部分或广泛性坏死区，胰腺周围渗出液或有中、大量腹水，胆源性者见胆囊或胆管内结石，部分伴有胆囊增大或胆道扩张。

1.3 手术方法

手术以尽可能简单为宜，清除胰腺坏死组织，尽量保留有活力的胰腺组织，反复冲洗并充分引流。手术方式以胰腺包膜切开减压、胰腺坏死组织清除、胰周和腹腔冲洗引流、胃和空肠造瘘、胆囊切除、胆道减压引流术等为主。清除坏死胰腺组织后，分离胰腺周围粘连组织并充分显露肠系膜根部、腹膜后间隙。清除胰外坏死脂肪组织、凝血块和积液。在胰床、小网膜孔、脾窝及盆腔放置1～2根大口径的多孔引流管。对胆源性胰腺炎者酌情行胆囊切除或造口术。胆总管切开取出梗阻关键性结石，同时行胆道探查及T管引流。根据病情行胃造口和空肠造口。给予生理盐水、甲硝唑液对坏死组织腔及术野进行冲洗，吸净。术后禁食、胃肠减压，应用新型广谱抗生素预防感染，善宁100 mg+5%葡萄糖500 ml静滴，2次/d。5-FU 250 ml静滴，1次/d。生长抑素250 mg加入5%葡萄糖500 ml静滴。同时补充离子并输入蛋白等营养液体。

2 结果

本组23例共治愈19例，治愈率为82.61%；死亡4例，死亡率为17.39%，4例分别因急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）、多器官功能障碍综合征（MOF）和术后2周因腹腔感染而死亡。

3 讨论

SAP早期主要表现为炎症介质、细胞因子引起全身性炎症反应综合征（SIRS）相关的脏器功能损害，发展为多器官功能不全综合征（MODS）[3]。SAP的治疗不可一概而论，应根据病程具体情况进行保守治疗或手术治疗。笔者认为其手术指征为[4]：①胆源性胰腺炎有胆道梗阻或化脓性胆管炎者应行急诊手术；合并腹腔间隔综合征（ACS）；②明确诊断为胰腺脓肿即行置管外引流术；③胰腺或胰周坏死感染通常在发病后3～4周手术；④胰腺假性囊肿直径＞6 cm且3个月后仍不吸收者限期手术治疗；病灶体积渐进性增大，或出现消化道压迫及全身性反应症状时即行手术治疗；⑤非梗阻性胆源性胰腺炎患者在胰腺炎痊愈3个月后行胆囊择期切除手术。

SAP手术治疗时机包括：①早期手术：发病后48 h以内经适当术前准备后及早手术，因胰腺严重坏死和腹腔大量胰酶，病情发展快，手术可有效地清除有毒液体，从而阻止病情恶化[5]；②延缓早期手术：发病后3～8 d经完善的围术期处理，病情稳定后手术；③晚期手术：积极非手术治疗加腹腔灌洗引流2～3周后，待炎症局限出现脓肿或其他并发症时再行手术治疗。笔者发现，部分SAP早期因局部炎症反应强烈和组织的严重灌注不足并存，使得全身炎症反应综合征表现明显，及时扩容复苏治疗虽能很快补足容量，然而脏器功能障碍并无好转，常伴有腹膜刺激征、严重腹内高压或腹膜后侵犯，以及难以纠正的休克，并很快发生ARDS、ARF甚至MODS，若不及时手术，病情迅速恶化导致失去手术时机[3]。及早行腹腔内小网膜囊和腹膜后减压、灌洗及引流术，清除坏死组织，解除胆道梗阻，可减少胰性毒素的吸收，减轻感染，降低全身炎症反应，缓解腹内和腹膜后高压，逆转局部和全身功能变化，减少肠瘘和假性囊肿形成。本组手术方式采取“简化手术”的原则，术后死亡率为17.39%（4/23），效果较满意。总之，掌握手术适应证，把握手术时机，及时、准确的手术对挽救患者生命和提高生存质量有重要意义。

[1]陈平常.重症急性胰腺炎手术指征与时机的选择[J].医学临床研究,2008,25(2):319-320.

[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727.

[3]宿砚明,张宗明,蒋艺,等.重症急性胰腺炎的治疗选择和预后分析[J].中国全科医学,2009,12(3):491.

[4]周涛,朱蓓.97例重症急性胰腺炎的治疗选择与预后分析[J].海南医学,2008,19(2):28.

[5]卢义展,王湘英,陈丽萍.重症急性胰腺炎255例手术时机和指征探讨[J].中外医学研究,2009,7(10):9-10.