63例肝外伤临床诊治体会

谭志刚，郭奕彤

（1.沈阳医学院奉天医院急诊科，辽宁沈阳 110024；2.沈阳市第九人民医院内六病房，辽宁沈阳 110024）

肝外伤是普外科常见的急腹症。肝外伤在腹部损伤中仅次于脾破裂居第2位，尤其是重度肝外伤往往出血快，出血量大，病情发展迅速，在治疗中稍有延误就可导致患者死亡。因此，及时有效的治疗对降低并发症和死亡率相当重要。我院2001年3月～2009年1月共收治肝外伤患者63例，占同期腹部创伤患者（345例）的18.26%，现报道如下：

1 一般资料

本组63例患者中，男41例，女22例；年龄11～71岁，平均34.6岁。交通事故35例，挤压坠落伤18例，刀刺伤3例，其他7例。闭合性损伤46例，开放性损伤17例。肺挫伤5例，脾破裂5例，胸腹联合伤8例，合并右肾裂伤2例，肋骨骨折合并血气胸3例，合并肠破裂2例。主要临床表现为腹痛、腹膜炎，严重者发生腹腔内出血及失血性休克。全部病例均做腹腔穿刺，57例（90.48%）抽出不凝血。B超检查显示肝外伤53例（53/58，91.38%），CT 检查显示肝外伤 35 例（35/37，94.59%），MRI检查显示肝外伤2例（2/2，100%）。肝外伤分级采用AAST法，Ⅰ级30例，Ⅱ级18例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例，Ⅴ级2例，Ⅵ级0例。

2 结果

本组63例患者中，61例治愈，其中保守治疗12例；2例死亡，1例死于术后并发DIC，1例死于术后MODS。

3 讨论

肝脏是人体内最大的实质性脏器，质地脆弱，血运丰富，在腹部外伤中最易受到损伤，一旦损伤极易致失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率和并发症仍然很高。肝破裂的发病率在腹部实质性脏器破裂中位居第2位，是腹部外伤中最常见的死亡原因之一。闭合性肝损伤占腹部损伤的20%～25%，常合并其他脏器损伤，伤情隐匿且复杂，病死率高达10%～15%[1]，在肝外伤中，10%～20%是较为复杂的（Ⅲ～Ⅵ级），其总体死亡率接近10%[2]，其临床表现与影像学表现呈现多样性、复杂性。如果合并多脏器损伤，往往给诊断带来困难。

3.1 肝外伤的分类

肝外伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的损伤，是常见的腹部严重创伤。创伤原因包括钝力和利器两种。前者多由高处坠落、暴跌、撞击、外伤、交通意外等引起的闭合性肝损伤；后者多为刀刺伤或锐器损伤所致的开放性损伤。随着交通工具的发展，肝外伤的发生率也在不断增加，患者多有腹部呈现持续性疼痛，伴有肌紧张、压痛与反跳痛，严重者多以失血性休克为首发症状。有资料显示，肝右叶创伤比肝左叶创伤多5～6倍。闭合性肝损伤最常见为肝包膜下血肿、肝挫裂伤、肝破裂即真性肝破裂三种情况。

3.2 肝外伤的分级

根据美国创伤外科学会（The American Association for the Surgery of Trauma，AAST）肝外伤分级标准，不同损伤程度的肝外伤可行手术或非手术治疗[3]。具体如下：

Ⅰ级：包膜下血肿，占肝表面积的10%，裂伤包膜下撕裂，实质深度裂伤＜1 cm。

Ⅱ级：包膜下血肿，占肝表面积的10%～50%，实质内血肿＜10 cm，裂伤深度 1～3 cm，长度＜10 cm。

Ⅲ级：包膜下血肿，大于肝表面积的50%或正在扩展；包膜下血肿破裂；实质内血肿＞10 cm或正在扩张；裂伤实质深度＞3 cm。

Ⅳ级：裂伤实质破裂累及肝叶25%～75%或者在一叶内累及1～3个肝段。

Ⅴ级：裂伤实质破裂累及肝叶＞75%或在一叶内累及3个以上肝段血管伤、肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤或中央主要肝静脉伤。

Ⅵ级：血管伤、肝脏撕脱。

Ⅰ～Ⅱ级属于轻伤，只需非手术治疗；Ⅲ～Ⅴ级属于严重损伤，常需要手术处理；Ⅵ级损伤罕见，几乎无存活的可能。

3.3 临床诊断

急诊医师要了解患者的发病原因及腹部外伤史，严密监测临床体征，观察血液动力学的各项指标，可以根据具体病情选择不同的检查方式。诊断性腹腔穿刺术与诊断性腹腔灌洗术是诊断腹内脏器损伤首选的检查方法，准确率为90%以上。如抽出胆汁性不凝血，即可诊断肝破裂，对阴性患者可以重复2～3次腹腔穿刺；B超是重要的检查手段，能大体明确肝损伤的位置与损伤的程度，以及腹腔积血的情况；CT检查可发现轻微的病变，显示肝破裂的裂隙和缺口的深度、大小、肝内血肿及腹腔内积血，还可以发现其他合并伤；对于损伤分级的诊断准确率高达93%以上；对于CT不能明确的患者，为避免肝外伤的合并症，选择MRI影像学检查，以提高肝外伤的诊断准确率。

3.4 肝外伤患者的非手术治疗

肝外伤非手术治疗的理论依据：肝损伤、肝破裂的自身修复，包括血液吸收、缺损缩小、裂伤融合和肝均性修复4个阶段[4]。

Karkiner等[5]提出非手术治疗的指征是：①入院时患者意识清楚，能正确回答医师提出的问题和配合体格检查；②血液动力学稳定，收缩压在90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，脉搏低于100次/min；③无腹膜炎体征；④B超或CT检查确定肝外伤为轻度（Ⅰ、Ⅱ级）；⑤未发现其他脏器合并伤。

在肝外伤的非手术治疗过程中，需要临床医师严密监测患者的病情变化，避免合并其他脏器损伤、内出血不明显者等发生并发症，造成非手术治疗失败。本组12例肝损伤程度按AAST分级均在Ⅰ级以内，所有非手术患者伤后均应使用有效止血剂及抗生素，并给予营养支持疗法，预防并发症的发生。

3.5 肝外伤患者的手术治疗

早期诊断、积极抗休克、制订合理的治疗方案是降低死亡率和提高严重肝外伤救治水平的基础，而正确选择手术方法则是治疗的关键[6]。预防术后并发症是治疗外伤性肝破裂的有效措施。选择合适的手术时机对患者至关重要，手术过程中以止血为前提，清创、缝合、修补肝破裂处，可以选择性地进行肝叶切除术，合理使用大网膜覆盖止血。对裂口深的损伤，塞入带蒂的大网膜，可有效消除死腔并止血，并建立肝实质的侧支循环。

术前应对肝外伤的情况作出正确的判断，根据患者的病情对有腹腔内出血引起失血性休克的患者，在抗休克的同时立即剖腹探查；怀疑腹部多发伤，如出现腹膜炎且呈弥漫性扩大，腹腔出现游离气体和经过抗休克治疗后患者内出血症状出现反复者，及时选择适宜的手术方式。笔者认为，肝外伤患者多合并其他脏器损伤，应该在接诊患者的时候注意有无其他临床体征，也要注意避免患者主诉对诊断的错误引导，在进行胸部及颅脑检查时也要注意腹部体征变化，加强对多脏器损伤的诊断与处理。手术过程中也要注意以术中止血为主要目的，腹部置管引流，条件适合行第二次手术，以防止手术范围过大，导致患者病情加重，影响预后。

影像学检查结果对肝外伤是否手术尤为重要，B超、CT和MRI已经在临床上得到广泛的认同，特别是CT的应用价值已经得到了国内外的广泛认可[7]。CT在诊断腹腔内实质性脏器损伤方面准确性高，可以确定肝外伤部位、程度和腹腔积血量的多少，从而使一部分肝损伤应用非手术治疗成为可能[8]。对于不能明确诊断肝外伤的患者，可以选择MRI作为确诊的主要方法。我院采用MRI对于CT不能明确的肝外伤2例，均确诊并给予手术治疗。随着MRI的普及，其诊断准确性明显优于其他检查方式，MRI在腹部外伤的诊断中将得到广泛应用，对临床治疗有重要的指导作用。

[1]沈岳,蒋耀光.实用创伤救治[M].北京:人民军医出版社,2005:561.

[2]Gourgiotis S,Vougas V,Germanos S,et al.Operative and nonoperative management of blunt hepatic trauma in adults:a single-center report[J].J Hepatobiliary Pancreat Surgy,2007,14(4):387-391.

[3]Moore EE,Cogbill TH,Jurkovich OJ,et al.Organ injury scaling:spleen and liver(1994 revision)[J].J Trauma,1995,38(3):323-324.

[4]齐生伟,陈振生,徐振元.创伤性肝破裂98例[J].创伤外科杂志,2003,5(1):951.

[5]Karkiner A,Temir G,Utku M,et al.The efficacy of non-operative management in childhood blunt hepatic trauma[J].Ulus Trauma Derg,2005,11(2):128-133.

[6]吴孟超.肝脏外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2000:502.

[7]赵青川,李开宗,付由池.肝外伤治疗进展[J].中华创伤杂志,1995,11(4):253.

[8]Wing VW,Federle MP,Morris JA,et al.The clinical impact of CT for blunt abdominal trauma[J].AJR,1985,145(6):1191-1194.