逆行绞锁髓内钉治疗股骨髁上骨折

葛许锋，薛锦标，黄 亚

（江苏省南通瑞慈医院骨科，江苏南通 226010）

股骨髁上骨折是一种较为严重的高能量损伤，临床治疗上较为困难。我院从2005年6月～2008年12月采用逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折39例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男24例，女15例；年龄18～68岁，平均39岁。受伤原因：交通事故伤30例，高处坠落7例，重物砸伤2例。闭合伤33例，开放伤6例。骨折分类采用AO分类法：Al型23例，A2型12例，A3型4例。均采用逆行交锁髓内钉内固定治疗。手术时间为伤后5 h～11 d，术后48 h开始使用CPM机功能锻炼，随访时间6～25个月，平均10个月。

1.2 治疗方法

硬膜外麻醉或全麻，患者仰卧于手术床上，膝下垫枕使屈膝35°～45°，髌韧带前方髌骨下极至胫骨结节作5 cm正中切口，将髌腱沿纤维方向纵行分开，用甲状腺拉钩分别将髌韧带及髌骨向内外上方拉开，显露股骨髁部，切除部分脂肪垫，以后交叉韧带股骨止点前方0.5 cm或髁间窝最高点偏内侧为进针点，三角锥开孔，骨折处作股骨外侧小切口，复位骨折，使用8 mm的髓腔锉开始扩髓，每次增加0.5 mm，扩髓时注意保护髌腱，一般扩髓至髓腔直径比拟定植入的髓内钉直径为1 mm，打入髓内钉直至钉尾陷入软骨面下2～3 mm，，通过定位器锁定骨折远近端各2枚锁钉，大量生理盐水冲洗关节腔，置负压引流关闭手术切口。

1.3 术后处理

术后48 h后拔除引流管，行膝关节CPM机功能锻炼，循序渐进，1周内达到90°。术后2周拆线，定期复查X片，根据骨折复位、愈合情况，在8～10周以后开始部分负重。

2 结果

本组39例随访6～25个月，平均10个月。骨折愈合时间3～7个月，平均4.5个月。无切口感染、关节腔感染、深静脉血栓、脂肪栓塞等早期并发症。根据Kolment标准评定，优32例，良7例。

3 讨论

3.1 逆行髓内钉的优点

股骨髁上骨折目前主要的治疗方法是内固定，传统方法通常采用95°髁钢板、动力髁螺钉、髁支撑钢板等内固定手术治疗。这些内固定方法手术切口大、出血多，需广泛剥离软组织及骨膜，导致骨折血运障碍，有可能造成骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合及感染，同时常因固定不牢影响膝关节锻炼，及手术本身对伸膝装置的损伤，而导致膝关节僵硬的并发症。Ito等在比较95°髁钢板与逆行髓内钉的力学特性时，发现髁钢板在轴向加载时其强度不及逆行髓内钉，易发生内翻成角，抗屈曲强度二者相当，而在抗扭转方面前者强于后者[1]；但髓内钉通过股骨中轴固定，所受的弯曲应力几乎为零，避免了偏心固定所产生的应力遮挡效应，减少了应力遮挡所造成的局部骨质疏松和再骨折可能；同时扩髓时产生的骨屑起到了植骨的作用，可以诱导新骨的形成，有利于骨折愈合[2]；髓内钉手术中骨折局部小切口复位，软组织及骨膜剥离少，保护了骨折端的血供，减少了造成影响骨折不愈合的因素。本组有6例患者在取内固定时配合使用关节镜探查膝关节腔，发现股骨髁间窝进针点均有纤维软骨覆盖，并且此点在膝关节正常活动时均无涉及，故髁间窝打入髓内钉对膝关节功能无明显影响。

3.2 治疗体会

①不追求对骨折进行解剖复位，维持股骨的长度、旋转、力线，尽可能减少骨折端软组织及骨膜的剥离，以保护骨折端血供，血运破坏的不利因素远大于骨折解剖复位所带来的好处[3]；②对于股骨髁上骨折粉碎范围大或骨缺损较多者，术中可随时进行牵引调整复位和植骨，避免了术后肢体短缩及畸形的出现；③扩髓后置入髓内钉和骨的接触点增加，提高了骨折固定的稳定性，扩髓后增大了髓腔，可采用直径较大的髓内钉，钉强度的增加也提高了骨折的固定强度；④进钉时应该以股骨髁为参照，与股骨髁关节面有5°～10°的外翻角，因为当时骨折没有复位，以股骨干为参照可能导致膝关节内外翻畸形，主钉应进入股骨峡部，否则术中不易确定股骨干轴线方向，且内固定稳定性不足，造成成角畸形[4]；⑤术后应用大量生理盐水冲洗关节内的积血和各种组织碎屑（骨、软骨、滑膜及软组织），这些组织遗留在关节内可引起关节交锁和软骨磨损，刺激滑膜造成组织肿胀、关节粘连和疼痛；⑥可早期进行膝关节功能锻炼，使患肢功能尽快恢复，术后48 h拔除引流管，行膝关节CPM机功能锻炼，循序渐进，1周内膝关节活动度达到90°。

[1]Ito K,Grass R,Zwip H.Internal fixation of supracondylar femoralfractures:comparative biomechanical perfermance of 95-degree blade plate and two retrograde nails[J].J Orthop Trauma,1998,12(4):259-266.

[2]陈关林,姜志强,刘付明.髁髓内针治疗股骨髁部骨折28例报告[J].中国矫形外科杂志,2004,12(14):l100-l101.

[3]廖浩,方煌,陈安民,等.60例长管骨骨不连的原因分析[J].中国矫形外科杂志.2005.13(16):1207-1209

[4]陈亮清,白龙,蔡祖祥,等 闭合复位逆行绞锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5）:377-379.