不典型急性心肌梗死临床特点分析

张嘉宁

（河南省安阳市人民医院心内科，河南安阳 455000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床常见病，有典型临床表现者仅占70%～80%[1]。部分AMI患者缺乏典型症状和特征，早期常延误诊治，不典型AMI误诊率高，病死率高。现对我院2004年11月～2010年2月收治的47例不典型AMI病例进行回顾性分析，以期提高对不典型MIA的诊断水平，减少误诊漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2004年11月～2010年2月共收治不典型AMI患者47例，其中，男30例，女17例；年龄38～81岁，平均67.6岁，其中60岁以上者32例，占68.09%。既往病史：高血压22例，冠心病6例，糖尿病5例，肺心病2例，高脂血症1例，脑血管病2例，胆囊炎1例，身体健康者8例。

1.2 诊断标准

所有病例经心电图、血清酶学检查并结合临床表现均符合AMI的诊断标准[2]，不典型AMI不具有典型临床症状或心电图的典型改变，但有血清心肌酶异常增高和血清肌钙蛋白阳性。

1.3 临床症状特点

16例以消化系统症状为主要表现，上腹部疼痛、恶心呕吐、腹泻，甚至查体有上腹部压痛；4例以头昏、晕厥为首发症状；3例心悸、胸闷、呼吸困难；3例以突发性左心衰竭为主；14例无胸痛及其他部位疼痛；异位痛5例，其中牙痛2例，咽痛2例，左上臂肌肉痛1例；2例胸痛者症状轻微，持续时间短。

1.4 ECG表现特点

23例急性Q波性心肌梗死，24例非Q波性心肌梗死。频发性室性早搏19例，房性早搏7例，室性心动过速6例，窦性心动过缓3例，Ⅰ度房室传导阻滞（AVB）3例，Ⅱ度AVB 4例，Ⅲ度AVB 1例。梗死部位：前间壁12例，前间壁并前壁15例，广泛前壁10例，下壁2例，下壁并前间壁5例，下壁并后壁3例。

1.5 心肌酶检测

除3例升高不明显外，其余患者的血清磷酸肌酸激酶（CK）、天门冬酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）及乳酸脱氢酶同工酶（LDH1）均符合AMI的心肌酶谱衍变过程及规律。

2 结果

所有患者均给予卧床休息、吸氧、营养心肌、心电监护、扩张冠状动脉、抗血小板聚集、抗凝及溶栓等综合治疗。治愈39例（82.98%），死亡 8例（17.02%）。

3 讨论

AMI形成的重要机制是冠脉粥样斑块病变的不稳定性突变[3]。通过本组研究发现，老年患者占68.09%（32/47），且多伴发高血压、糖尿病。长期高血压、高血脂所致的严重脑动脉硬化，闭塞性脑血管病变后脑组织软化以及长期阻塞性肺疾病所致的低氧血症、心衰和休克等引起的脑供血不足，可致大脑皮质对疼痛刺激的敏感性下降，故患者在缺血性疼痛发作期间无痛或症状不典型[4]。糖尿病一旦发生AMI，无胸痛可能是糖尿病引起支配心脏的植物神经发生阶段性脱髓鞘，神经纤维数量下降，影响痛觉冲动传入[5]。不典型AMI以胸闷、呼吸困难为主要表现者，其原因为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%，严重者发生肺水肿；以恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状为主要表现者与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关，常被误诊为胆绞痛、消化性溃疡、急性胃肠炎等疾病。本组16例以上腹痛、恶心、呕吐为首发症状，可能与下壁AMI有关。

对于怀疑心肌梗死患者应行导联心电图，动态观察心电图并结合心肌酶学等方面的检测，如T波高尖、ST段下移、T波倒置、V1及R波增高等不典型心电图改变，应间隔2 h再行心电图检查，同时行心肌酶谱检测，可及时发现AMI[6]。本组3例心肌酶未升高者可能是由于查心肌酶谱时间过早，发病后4 h内测定时还未上升，说明心肌酶特异性及敏感性不如肌红蛋白和肌钙蛋白高。

综上所述，无症状或症状不典型AMI很容易误诊和漏诊，延误治疗，影响预后。临床进行心电图连续观察病情变化的同时，还应及时做心肌酶检查，以减少误诊和漏诊率，提高诊断率。

[1]袁红.不典型急性心肌梗死误诊40例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(28):6908-6909.

[2]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:283-293.

[3]项建立.34例不典型急性心肌梗死的临床分析[J].医学理论与实践,2009,22(7):788-789.

[4]周晓斌.急性心肌梗死误诊原因分析[J].中国现代医生,2008,46(12):144.

[5]刘振玉.不典型心肌梗死临床诊治分析[J].中国实用医药,2010,5(3):119-120.

[6]钟建兵,杨寅秋,宋宗仁.不典型急性心肌梗死误漏诊分析[J].中国医药导报,2008,23(5):140.