腹部手术术后胃排空障碍的诊断与治疗

张惠忠，张锦平，任朝林，丁志平

（广东省惠州市惠康医院，广东惠州 516003）

胃排空障碍是指腹部手术术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。该病是腹部手术，尤其是胃癌根治术和胰十二指肠切除术后常见并发症之一，一旦发生此病，常持续数周甚至更长时间，目前尚缺乏有效的治疗方法。近年来，此病发生率有上升趋势，但发病机制很复杂，尚未完全阐明。笔者通过对我院腹部手术并发胃排空障碍患者诊治资料进行回顾性分析，对该病的病因、发病机制、诊断以及治疗进行总结归纳。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2003年2月～2009年2月收治的腹部手术患者182例，其中，男107例，女75例；年龄最小23岁，最大82岁，平均（54.0±3.2）岁；原发病：十二指肠溃疡87例、胃溃疡95例。毕Ⅰ式吻合99例，毕Ⅱ式吻合83例，其中术后19例患者被确诊为胃排空障碍而进行治疗（排除术前排空障碍及其他类似症状）。确诊胃排空障碍病例中，男12例，女7例；年龄最小 37岁，最大 77岁，平均（51.0±1.5）岁；原发病：胃溃疡并穿孔、出血11例，十二指肠溃疡8例。毕Ⅰ式吻合6例，毕Ⅱ式吻合13例。本组患者年龄、性别经检验无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病因

胃排空障碍的可能病因有：①交感神经系统激活。②胃去神经支配，胃、体间的迷走-迷走反射弧中断，胃蠕动减弱或紊乱。③正常胃起搏点数量减少，胃窦远端异位起搏点抑制正常起搏点。④胃泌素分泌减少，肠抑胃素分泌紊乱，小肠黏膜分泌的胃动素分泌减少。⑤胃内正常菌群平衡失调。⑥精神和心理因素。⑦高龄、恶性肿瘤。⑧糖尿病。⑨其他因素：如镇痛泵/阿片类药物、手术时间和方式、免疫抑制以及心理因素等。

1.3 临床表现

常有持续性上腹饱胀、嗳气、反酸及呕吐症状，或于术后数日拔除胃管进食流质或由流质改为半流质后逐渐出现上腹部胀痛不适，随之发生呕吐大量胃内容物，可伴有顽固性呃逆，胃肠减压抽出大量胃液，体格检查可见患者上腹部胀满、压痛，有胃振动水音，中下腹平软无压痛，无肠鸣亢进及气过水声，均应考虑存在胃瘫可能。

1.4 诊断标准

1.4.1 一般标准 ①胃引流量超过800 ml/d，持续时间超过10 d；②经1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；③无明显水电解质酸碱失衡；④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、硬皮病、甲状腺功能减退等；⑤未应用影响平滑肌收缩的药物如吗啡、阿托品等。

1.4.2 Yeo等提出的标准 胃管置放＞10 d，并具备下列一项：①移除胃管后呕吐；②术后第10天仍需使用胃动力药；③重新置入胃管；④不能恢复进食或由流食改进固体食物时障碍；或胃管置放少于10 d但具备①～④中的2项。

1.5 方法

1.5.1 一般治疗 ①禁食、持续胃肠减压，且每天用3%温盐水、普鲁卡因、地塞米松等药物胃内灌洗，以减轻胃黏膜水肿，促进胃张力恢复。本组资料中用此方法未见明显效果。②静脉输液，维持水、电解质及酸碱平衡，补充微量元素及维生素，特别注意补充钾。因低钾本身可致胃肠平滑肌张力低下。③加强营养支持，供给足够热量，适量输入新鲜全血、血浆、白蛋白等。对病情重，病程长者，最好采用全胃肠外营养（TPN）治疗。④维生素B1的应用。维生素B1是维持心脏、神经及消化系统正常功能所必需的。

1.5.2 药物治疗 ①首选胃复安20 mg静脉滴注，1次/d，临床上40%～60%的患者可改善症状。②甲氧氯普胺40 mg，1次/d，静滴，或多潘立酮20 mg，3次/d，胃管注入后夹管1～2 h。③西沙必利10 mg，3次/d。红霉素针剂1.0 g加入5%葡萄糖注射液500 ml静滴，连用3 d。

1.5.3 理疗 中医针灸治疗：针刺足三里、内关等穴位。

1.5.4 手术治疗 只有在非手术治疗无明显效果，在诊断上不能完全排除机械性梗阻因素时，才考虑再次手术探查。手术时如未发现机械性梗阻，应行胃肠造瘘，以利于术后胃肠减压和提供肠内营养。

2 结果

本组19例胃排空障碍患者经治疗后，1例79岁患者，因胃大部切除后并发肺部感染、呼吸衰竭于术后第7天死亡，其余患者均于术后10～28 d，平均16.7 d，胃排空功能恢复，能正常进食而出院，无一例再手术。

3 讨论

胃排空障碍是腹部手术术后常见的并发症，近年来其发病率有上升趋势，2%～3%的腹部手术患者在术后发生。除胃手术外，其他腹部手术也可引起胃排空障碍，如过右半结肠切除术后发生胃排空障碍的情况。肾切除术后也有可能发生胃排空障碍，但胃外手术发生胃排空障碍恢复相对较快。

根据笔者的经验，绝大部分患者经积极非手术治疗后均可恢复，最长的1例治疗70 d后最终康复。在非手术治疗期间，由于长期置鼻胃管及不能进食，应特别注意防止肺部感染、静脉导管感染、二重感染等；积极采用肠内营养，有助于防止这些并发症的发生。对胃排空障碍的预防在于，首先要解除患者的顾虑，认识并纠正可能存在的诱发危险因素，积极防治术后并发症，合理选择手术方式，包括选择比较符合生理的术式。

通过诊疗经验，笔者认为消化道造影和胃镜检查是诊断本病及与机械性梗阻鉴别的重要方法。采取非手术治疗一般均可治愈，针对胃排空动力学机制的改变采用促胃肠动力药物可能收到较好的疗效。胃排空障碍的临床重要性在于有时会被误诊为吻合口或输出袢的机械性梗阻而采取再手术治疗。因此，正确诊断和治疗胃排空障碍，对避免盲目再手术，减轻患者痛苦具有重要意义。

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