椎动脉型颈椎病规范化治疗的临床研究

2010-02-17李俊杰王红东赵宝力刘克新叶向宇卢克俭

中国医药导报 2010年7期

李俊杰，王红东，赵宝力，刘克新，叶向宇，卢克俭

（北京电力医院中医骨伤科，北京 100073）

我科1996年7月～2005年7月收治1 065例住院颈椎病患者，其中符合椎动脉型颈椎病（CSA）诊断标准者187例。我科在采用以手法为主治疗的基础上，根据患者的具体情况配合颈椎牵引、中药离子导入、静脉点滴、口服中药等中西医结合的方法治疗，取得了满意效果。经过多年临床研究，笔者认为，对于椎动脉型颈椎病，由于病因的复杂性，每一位患者表现出来的症状及引起症状的原因各不相同，单一的治疗方法很难取得满意的疗效。笔者主张针对患者个体病因的差异，辨证选择综合的治疗方法，往往会取得理想的效果；并在此基础上结合临床报道探讨椎动脉型颈椎病辨因论治综合疗法的优化选择，以求达到治疗的规范化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

187例中，男74例，女113例；年龄16～78岁，平均43.35岁；病程1 d～7 年，平均 68 d。

1.2 症状

全部患者均有不同程度的头昏及颈背部不适或疼痛，伴头痛（以后枕部及偏头痛为主）104例，伴恶心、呕吐69例，伴耳鸣43例，有猝倒病史19例，伴有神经根刺激症状67例，伴有脊髓刺激症状19例。其他椎动脉刺激产生的相关症状忽略不计。

1.3 主要体征

多伴有颈部僵硬，病变节段棘上、棘旁、棘间压痛，颈椎以旋转受限为主并诱发头昏加重。187例中，查及颈椎棘突偏歪（或两侧横突结节不对称）者共161例。其中，环枢椎侧块不对称25例；其他棘突偏歪或横突不对称例数为：C223例，C339例，C456例，C545例，C622例，C715例。

1.4 X线检查

所有患者均行颈椎正、侧位及前屈、后伸功能位X线片检查，根据临床症状、体征，必要者行颈椎开口位片检查。187例中，颈曲改变：变直92例，反张69例，加大27例。笔者认为，作为重点的颈曲中断128例，出现椎间紊乱征（即病变椎间或颈曲中断处出现“双边”、“双凸”、“双凹”改变）125 例，钩椎关节增生94例（分1、2、3度），钩椎关节不对称63例，环枢椎位置不良（3点）30例，1个或多个椎间隙狭窄69例。

1.5 诊断标准

目前CSA诊断标准多参照1993年全国第二届颈椎病专题座谈会提出的椎动脉型颈椎病的诊断标准[1]：①颈性眩晕，曾有猝倒发作。②旋颈试验阳性。③X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生。④多伴有交感症状。⑤除外眼源性及耳源性眩晕。⑥除外椎动脉第1段及第3段受压所引起的基底动脉供血不足。

1.6 治疗方法

在采用以颈椎定点旋牵复位[2]及软组织松解手法治疗为主的基础上，根据患者的具体情况配合颈椎牵引、中药离子导入、静脉点滴、口服中药等中西医结合的方法治疗。

颈椎定点旋牵复位手法操作方法：在舒筋法、提拿法及揉捏法放松颈肌的基础上，患者取坐位（以C4患椎棘突向右偏为例），术者立于患者身后。将患者头部前屈35°，术者右手拇指顶推右偏之棘突，其他四指扶持颈部，再将头向左偏一定角度，以拇指锁紧偏歪棘突为度。左手掌心对准下颏，握住下颌骨（或用前臂掌侧紧贴下颌体，手掌抱住后枕部）。然后术者握下颌或抱患者头部之手向上和向左侧旋转头颅至锁紧感，在右手拇指向颈前方轻轻顶推棘突高隆处的同时，左手或左前臂向上瞬间牵引，可听到响声，感指下棘突轻度易位。让患者头处中立位，用拇指触摸检查无异常，手法结束。

1.7 疗效判定标准

在参考《中医病证诊断疗效标准》[3]基础上自拟疗效标准，临床控制：临床症状及体征消失，X线恢复正常颈曲，随访无复发；显效：临床症状消失，体征明显改善，X线恢复正常或代偿性颈曲；有效：临床症状及体征有改善，X线片有好转；无效：临床症状及体征无改善或加重。

2 结果

187例中，痊愈74例，占39.57%；显效79例，占42.25%；有效34例，占18.18%；无效0例。总有效率为100%。

3 讨论

颈椎病是因颈椎间盘退变及其继发改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种临床症状和体征的颈椎退行性疾病[4]，临床上可分为6型，单纯椎动脉型颈椎病临床上占10%～15%，约有70%的颈椎病伴有椎动脉受累表现[5]，症状主要为椎-基底动脉供血不足引起的体位性眩晕、偏头痛、视力障碍、猝倒等。

3.1 椎动脉型颈椎病的发病机制[2,6-9]

关于椎动脉型颈椎病的发病机制，国内外学者目前较统一的认识有以下几个方面：

3.1.1 椎间盘退变椎间盘退变作为一个主要的原因，大部分患者的病理改变均建立在椎间盘退变的基础上。

3.1.2 钩椎关节增生钩椎关节是颈椎椎间关节中退变最早的部位，骨质增生较多见，当增生的骨赘直接压迫前外方椎动脉时，可出现椎动脉扭曲和狭窄；增生的骨赘也可直接压迫刺激外侧的窦椎神经和颈中神经节发出的支配椎动脉第Ⅱ段的交感神经丛，进而引起椎动脉痉挛。

3.1.3 颈椎椎间失稳颈椎间盘损伤或退变可造成颈椎椎节失稳后移位，当颈椎节段出现轴向、侧向、旋转等移位时，相邻横突孔位置发生变化，可使邻近椎动脉迂曲狭窄。同时椎间失稳反复活动可使关节囊滑膜肿胀、充血及渗出，刺激其上的交感神经和椎动脉引起椎动脉痉挛。笔者认为这一点在椎动脉型颈椎病病因中最多见[2]。刘亚民等[10]对21例患者行DSA发现椎动脉迂曲段出现在失稳椎节与上椎节横突间，以C5附近为多见。笔者临床观察结果以C4、C5、C3为多，同时以上位椎体相对下位向后滑移为多，称之为动态失稳性椎动脉刺激的CSA[2]。

3.1.4 椎间隙狭窄颈椎椎间盘退变后椎间隙狭窄，椎动脉相对变长、折曲。

3.1.5 血管自身因素是重要的病理基础椎动脉的管径大多数左右粗细不对称，可以影响到椎-基底动脉的血供。徐德永等[11]研究认为，椎动脉粥样硬化而致血管狭窄、管壁僵硬、血管弹性减弱应是椎动脉型颈椎病的一个重要的病理基础。在脑动脉硬化时，椎动脉弹性下降，管腔变细，供血量下降，而微循环障碍和血液高黏滞状态致血液黏稠，血流缓慢，组织供氧、修复能力下降，对低氧的代偿能力全面下降，在这种情况下，哪怕是一个极小的诱因，都会导致严重的椎动脉供血不足症状的发生。

3.1.6 其他颈椎屈伸及旋转活动是发病的诱发因素，目前多数学者认为转颈活动可加重或诱发椎动脉缺血病变，并且有些椎动脉病变只在转颈时才出现。临床上把颈部血管超声及TCD作为必备的检查，许多颈椎中立位超声检查正常者，在旋转颈椎到一定角度时，多出现一侧或双侧椎动脉血流明显减低。个别患者出现一过性血流短暂中断。

以上病理改变常常交替或同时出现。

3.2 治疗

针对以上病因及病理，我科采取不同的综合治疗方法，以期形成规范化治疗体系。

3.2.1 手法治疗为椎动脉型颈椎病最主要的治疗方法。单纯的椎动脉型颈椎病须手术治疗的极少。推拿按摩可以松解肌痉挛，消除无菌性炎症，纠正椎间旋转、侧偏等不正常的生物力学因素，恢复颈椎关节的正常生理位置，并可缓解骨赘的压迫，减轻或消除对交感神经及椎动脉的牵拉、压迫或刺激，从而恢复椎动脉的正常供血，迅速消除头昏症状。

手法应注意对因施法[2]，笔者认为对于青壮年患者，其病因以椎间失稳或紊乱为主，椎动脉受到扭曲、牵拉，颈椎X线片示颈曲中断、成角，出现“双边”、“双凸”、“双凹”改变，颈椎功能位X线片椎体间水平或角度位移，但椎体滑移＜3 mm，该手法治疗效果最好，经一次或几次手法后即可治愈或收到明显疗效，不必增加其他治疗项目；对于颈椎退行性变明显的中老年患者，由于血管本身的因素及钩椎关节增生的压迫、椎间隙狭窄所致的椎动脉折曲、长期的椎间失稳得不到纠正，甚至骨桥的形成导致椎间错位后病理性的稳定（此类似于Klippel-Feilz综合征），不宜用过大的旋转手法，如合并存在椎间紊乱体征（X线片上显示“双突”、“双凹”、“双边”改变），颈椎定点旋转复位时应相应加大纵向牵引力以减轻关节突及钩椎关节的应力。该类患者椎间紊乱时间久，病理性的移位已相对固定，临床不适已被患者耐受。治疗上用非定点复位很难恢复正常解剖位置，我科采取定点复位收到良好效果。这类患者施手法后应做颈围固定，以保持复位后的稳定。对于颈椎功能位X线片椎体滑移＞3 mm，动态性失稳不易纠正及维持稳定，脊髓、神经、椎动脉及其他组织反复受到不当刺激或压迫，症状反复发作并逐渐加重者，建议手术行椎间融合。不宜手术或患者坚决拒绝手术时，笔者主张以轻柔手法为主要治疗手段，手法做到稳、准、轻、巧。

3.2.2 牵引治疗颈椎牵引主要起到如下作用：①颈部制动，有利于颈椎间盘突出物的还纳；②使颈部肌肉松弛，缓解肌紧张；③恢复椎间关节的正常位置。我科采用颌枕吊带轻重量持续牵引。

林斌等[12]研究发现，正常钩椎关节所受应力主要为纵轴上的压应力，力值以 C5～6、C6～7较大，横突间距离稍有减小，在牵引作用下，钩椎压应力可转变为拉应力，横突间距可拉大，且随角度的加大而逐渐加大，故认为颈椎牵引早期应在0°～10°以下，后期应结合临床、影像学诊断选择合适的角度。姜宏等[13]研究认为，前屈15°、中立位4～6 kg的牵引较为符合人体颈椎的生物力学原理。

然而在临床中笔者认为，①颈椎牵引应有选择性地进行，对于以颈椎椎间紊乱为主的患者，首先应以手法调正颈椎失稳错位的椎体，纠正关节紊乱，待头昏症状减轻或消失后再行牵引治疗。因为在椎间紊乱、椎体旋转等不当的生物力学改变的情况下，椎动脉处于扭曲、牵拉状态。此时纵向的牵引力只会加重这种扭曲，加重脑供血不足，导致眩晕加重，甚至出现喷射性呕吐、猝倒[2]。对于椎间隙狭窄的慢性头昏患者，如试探性牵引后无不适，可早期行牵引治疗。②在牵引过程中，一要注意牵引的角度，二要注意不能突然改变牵引位置，否则容易因为患椎与周围组织不适应或不能耐受导致症状加重。笔者把牵引角度定为，C1：0°位，向下每下一个椎体增加5°。牵引的重量：根据患者体重、体型、颈椎部粗细及颈肌肌力或紧张程度给予4～10 kg，笔者不建议行大重量牵引。牵引时间：每次20～30 min为宜。

3.2.3 药物治疗椎动脉本身的硬化可导致血管管腔狭窄、管壁僵硬、血管弹性减退和血液黏度增加。我科对CSA患者常规行颈部血管超声及TCD检查，部分患者行MRA及椎动脉DSA检查。检查发现有64%的患者VA或BA流速减慢，4%的患者VA-BA流速加快，34%的患者合并脑动脉硬化。不论是血管本身的因素，还是钩椎关节增生的压迫或椎间隙狭窄导致椎动脉扭曲、血管反射性痉挛，我科均针对此类患者给予静脉滴注活血化瘀药物改善VA-BA供血，临床上我科曾选用葛根素400 mg＋0.9%NaCl 250 ml，或复方丹参注射液20 ml＋0.9%NaCl 250 ml，或盐酸川芎嗪 160 mg、低分子右旋糖苷500 ml等。给药方法：每天1次静脉滴注，连用7～14 d为1个疗程，对改善血流动力学异常有一定的作用[14-16]。

对三酰甘油、胆固醇指标的监测，如异常，对症用药。

对重症患者，可给予西比林10 mg，每晚睡前1次，口服。

对急症患者，可临时给予地芬尼多片50 mg口服或敏使朗片6 mg口服。

3.2.4 口服中药临床上应用中药治疗CSA的报道很多，很难有一致的药物及配伍。笔者按中医辨证将本病分为四型以指导和规范临床用药，①肝阳上亢型：平肝潜阳，方用天麻钩藤饮临症加减；②气血虚弱型：补气养血，方用补中益气汤或十全大补汤临症加减；③痰瘀交阻型：祛湿化痰、散瘀通络，治以本科自拟的颈椎病Ⅱ号协定处方（当归、川芎、郁金、胆南星、天麻、制法夏、菖蒲、苡仁等加减）；④肝肾不足型：补益肝肾，治以我科自拟的颈椎病Ⅲ号协定处方（鹿含草、当归、淮山、熟地、丹参、黄芪、威灵仙、鹿角胶、补骨脂等药物加减）。对于伴有耳鸣、听力减退的患者可同时予以愈风宁心片口服。

3.2.5 中药离子导入中药离子导入使各种有效成分以阴阳离子方式不断导入深部组织，使其深部神经末梢及皮肤神经末梢装置的神经丛活性增强，改善椎动脉及交感神经营养动脉血液循环，使疼痛减轻，营养状态改善，患者症状缓解以至消失。我科在临床上拟经验方为：当归15 g，丹参30 g，白芷20 g，秦艽 20 g，葛根 30 g，防风 30 g，姜黄 25 g，红花 20 g，水煎，每天1剂，每剂煎2次，共100 ml药液，每次导入20 min，10 d为1个疗程，每一疗程之间间隔2 d，防止长期用药出现皮肤过敏反应。

3.2.6 针灸治疗取穴以针刺风池、颈椎夹脊穴为主，隔日1次。针刺夹脊穴具有方便、安全、适应面广的特点。从现代解剖来看，夹脊穴位于颈椎椎旁交感神经及椎动脉附近，风池穴位于颈椎血管神经入颅处，同时为椎动脉弯曲最大处。因此，对于肌痉挛以及交感神经刺激引起的椎动脉痉挛病变，针灸治疗尤为适合，可解除肌肉痉挛，消除无菌性炎症，改善神经功能，改善椎动脉血液循环等。

3.2.7 星状神经节阻滞治疗对于交感神经刺激导致椎动脉痉挛的患者，可选择性地采用星状神经节阻滞治疗，2%利多卡因2 ml＋曲安奈德20～40 mg，每周1次，一般不超过3次。

在临床上我科主要采用手法、中药离子导入、静脉点滴、选择性牵引及中药口服治疗。以上综合保守治疗在大部分CSA患者身上有显著疗效，总有效率为100%。只有少数患者经长期（半年以上）保守治疗无效，影响正常生活与工作，才考虑手术治疗。其中，6例患者疗效不稳定，3例为椎间隙明显狭窄，巨大的钩突骨赘，颈椎血管超声示椎动脉管腔变细，血管硬化；2例为椎间严重失稳，椎间水平位移3 mm以上，症状经常反复发作，建议患者行椎间融合手术，因患者拒绝而未施行；1例原因不明。

3.2.8 手术单纯CSA或因合并椎动脉刺激症状需要手术治疗的极少。目前认为，颈椎病的手术方式虽然有所不同，但无论哪一种术式都必须实现合理的减压和（或）重建稳定，并尽可能地减少其生理功能的损失。在此基础上，力求简化操作，减少手术创伤，提高手术安全性，降低并发症，降低治疗费用[17]。

临床上可采用：①对于横突孔原发性狭窄或椎动脉壁外有增厚的软组织压迫或牵拉椎动脉者，可行横突孔切开椎动脉减压术；②对于钩椎关节横向增生压迫椎动脉者，可行钩椎关节切除术；③对于颈椎节段性失稳者，可行椎间植骨融合术；④钩椎关节切除及横突孔切开椎动脉减压术，其他可根据伴随神经根、脊髓等受压情况采用；⑤钩椎关节切除及椎间孔扩大术；⑥前路减压及钩椎关节切除、植骨融合术；⑦横突孔切开、钩椎关节切除、颈椎椎体次全切除术。针对椎动脉周围交感神经受刺激，可反射性地使椎动脉产生血流动力学障碍的病因，可同时行椎动脉外膜显微剥离术[18-19]。

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