慢性胰腺炎42例临床分析

姚怡然 ，姚 旗

（1.贵阳医学院附属医院消化内科，贵州贵阳 550004；2.贵阳市第四人民医院ICU病房，贵州贵阳 550002）

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各种原因所致的胰腺实质局部、节段性或弥漫性慢性进展性炎症，可引起胰腺坏死、纤维化、腺泡和胰岛细胞萎缩消失，导致胰腺组织结构和功能不可逆的损害。常伴有胰腺弥漫性钙化，胰腺导管内结石或假性囊肿形成。由于其发病率较低，发病机制目前尚未明确，临床表现缺乏特异性，诊断和治疗均存在一定的困难。本文收集贵阳医学院附属医院1999～2008年住院治疗的42例CP患者的临床资料，总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例患者，男27例，女15例，男女比例为1.8∶1；年龄31～72岁，平均53.6岁；病程2个月～20年。CP的诊断标准参照2005年中华医学会消化病学分会制订的CP诊断标准[1]。在排除胰腺癌的基础上，将下述4项作为CP的主要诊断依据：①典型的临床表现（腹痛、胰腺外分泌功能不全症状）；②病理学检查；③影像学上有CP的胰胆改变征象；④实验室检查有胰腺外分泌功能不全的证据。①为诊断所必须，②阳性可确诊，①+③可基本确诊，①+④为疑似患者。

1.2 病因

18例（42.9%）患者有酗酒史（患者酒精摄入量＞50 g/d，饮酒时间＞5年），13例 （30.9%）患者有胆道疾病史，4例（9.5%）患者血脂增高（TG≥11.3 mmol/L），4 例（9.5%）患者有上腹部外伤史，6例（14.3%）患者未找到相关病因。

1.3 临床表现

腹痛39例（92.8%），多为上腹部疼痛，疼痛可向背部、两肋、前胸等处放射，黄疸 4 例（9.5%），腹泻 6 例（14.3%），体重明显减轻16例（38.1%），伴有其他消化道症状：腹胀、恶心、呕吐、纳差 25例（59.5%）。

1.4 并发症

胰腺假性囊肿7例（16.7%），糖尿病12例(28.6%)，胆道梗阻3例（7.1%）。

1.5 影像学检查

所有患者均经B超、CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）中的一项或数项检查。各种影像学检查的检出率分别为：B超40.5%（17/42），CT 82.1%（23/28)，MRCP 83.3%（5/6），ERCP 85.7%（6/7)。

1.6 治疗

42例患者分别接受内科药物治疗、外科手术治疗、内镜治疗。手术治疗10例，占23.8%；内镜治疗3例，占7.1%；内科治疗29例，占69%。外科手术包括：胰十二指肠切除术、假性囊肿外引流术、胰尾切除术。内镜治疗均行乳头切开术。内科药物治疗选择胰酶制剂，合用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，12例合并糖尿病的患者中，7例口服降糖药，5例采用胰岛素治疗。

2 结果

内科药物治疗出院时腹痛缓解或减轻、饮食改善者27例（93.1%）。外科手术治疗或内镜治疗，出院时4例患者黄疸均减轻，11例患者腹痛缓解或减轻。

3 讨论

CP的致病相关因素较多，如长期饮酒、胆道疾病、高脂血症、自身免疫、营养、外伤、遗传等。在西方国家CP的首要原因是乙醇摄入（50%～70%）[2-3]。西方国家虽不认为胆道疾病是CP的病因，但文献中有8%～12%的病例合并胆系疾病[4]。我国通常认为CP的发生与慢性胆道系统疾病有关，由乙醇引起的少见，但近年来随着我国生活水平的不断提高，发现与乙醇相关的CP日渐增多，我国CP病因构成已有所变化。北京协和的统计显示乙醇已成为CP的主要病因[5]。本研究结果显示长期饮酒和慢性胆道疾病仍是CP的主要致病因素，其中，酒精性CP为42.9%，胆源性CP为30.9%，与之是吻合的。

本组结果显示腹痛是CP最常见的症状，且是患者就诊的主要原因。体重下降也较常见，而脂肪泻则发生不多（14.3%），其原因可能是由于胰腺腺泡组织必须破坏达90%以上才产生脂肪泻。此外，本组患者还有其他消化道症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐、黄疸等。总之，CP的症状繁多而无特异性，早期诊断较困难，当患者消化道症状久治不愈，应考虑CP的可能。

CP易出现并发症，这也是患者常见的就诊原因，CP常见并发症有胰腺假性囊肿、胆道梗阻、糖尿病、胰管结石等。本组并发症高达52.4%。

组织学检查是CP诊断的“金标准”，但因标本较难获得，故不常用，影像学检查仍是我国诊断CP的主要手段。腹部B超价格低廉，应用广泛，但其易受胃肠道气体的干扰，对CP的检出率较低，本组为40.5%，故可作为初步筛选手段。CT和MRCP均能清楚显示胰腺实质和周围改变，但MRCP对钙化和结石的显示不如CT清楚，本组中二者对CP检出率分别为82.1%、83.3%。在CP的早期ERCP就可发现胰管一级或二级分支的扩张或不规则变化，后期则可以发现主胰管的相应变化，故ERCP是一个较好的方法，但其作为有创检查，其存在严重并发症，限制了它的使用。

CP的治疗目的包括缓解临床症状，改善营养状况和解决并发症。治疗方法包括内科药物治疗、内镜治疗和手术治疗。内科药物治疗主用于无胰、胆管狭窄、梗阻、结石和局部包块的患者。内镜治疗主要用于慢性胰腺炎导致Oddi's括约肌狭窄、胆总管狭窄、胰管狭窄和胰管结石。外科治疗则用于内镜治疗或内科药物无效，顽固性疼痛或胰胆管明显狭窄、梗阻结石，逐渐增大的假性囊肿，局部明显包块等。笔者应根据患者情况选用适合患者的治疗方法，本组29例患者予高蛋白、低脂饮食，补充外源性胰酶制剂，为确保胰酶活性同时服用抑酸剂，经治疗，有93.1%的患者症状明显缓解。对因Oddi's括约肌狭窄至胆道梗阻的3例患者行十二指肠乳头切开术，对CP反复发作且临床症状较重或伴有严重并发症的10例患者，行手术治疗，经上述治疗，多数患者疼痛缓解或减轻，黄疸减轻。

总之，我国CP的发病率呈升高趋势，病因较多，酒精性和胆源性仍是其主要致病因素。CP症状无特异性，易发生并发症，诊断仍依靠影像学检查。目前治疗仍以内科治疗为主，有并发症或内科治疗无效时，可予外科治疗和内镜治疗。

[1]中华医学会消化病学分会.慢性胰腺炎诊治指南（2005年，南京）[J].胃肠病学,2005,10(4):234-235.

[2]Feldman M,Scharschmidt BF,Sleisenger MH,et al.Sleisenger&fordtran's gastrointestinal and liver disease[M].6th ed.Philadelphia:WB Saunders Co,1998:809-862.

[3]钱家鸣.慢性胰腺炎的病因[J].胃肠病学,2001,6(3):173-174.

[4]Lankisch MR,Imoto M,Layer P,et al.The effect of small amounts of alcohol on the clinical course of chronic pancreatitis[J].Mayo Clin Proc,2001,76(3):246-251.

[5]孙刚,宁晓红,钱家鸣.慢性胰腺炎321例致病因素分析[J].中国医刊,2002,37(11):30-32.