慢性肺源性心脏病合并冠心病24例临床分析

许林

（云南省个旧市人民医院呼吸内科，云南个旧 661000）

慢性肺源性心脏病（肺心病）是呼吸内科的常见多发病，临床工作中肺心病与冠心病共存时常给诊断带来困难，临床上易发生漏诊或误诊。本文对我院2004年1月~2009年11月住院的140例肺心病患者进行回顾性分析，从患者的临床资料，结合辅助检查，探讨肺心病合并冠心病的临床特点，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

140例患者中，男105例，女35例，年龄48~90岁，平均69岁。所有患者的诊断标准均符合《慢性肺心病的诊断标准》（1977年全国第二次肺心病专业会议制订）[1-2]。吸烟史20年以上95例，占67.8%。其中合并冠心病24例，肺心病病程8~20年，两病并存率为17.1%。

1.2 临床表现

24例合并冠心病者中不典型心绞痛12例 （50.0%），典型心绞痛5例（20.8%），夜间阵发性呼吸困难14例（58.3%）；心尖区有2~3级收缩期杂音14例（58.3%），心界向左扩大5例（20.7%），房颤 12例（50.0%），早搏 8例（33.3%），颈静脉怒张18例（75.0%），两肺啰音19例（79.2%），下肢浮肿22例（91.7%）。

1.3 实验室检查

心电图检查呈缺血型ST-T改变：Ⅱ、Ⅲ、avF导联11例（45.9%），Ⅰ、avL 导联 5例（20.8%），V1~3导联 5 例（20.8%），广泛导联2例（8.3%），V4~6导联5例（20.8%），陈旧性心肌梗死图形2例（8.3%），急性心肌梗死图形2例（8.3%），房颤12例（50%），房扑 2例（8.3%），频发室早 15例（62.5%），Ⅰ度AVB 3例（12.5%），Ⅱ度 AVB 2例（8.3%），左前分支阻滞 5例（20.7%）。心脏彩超检查：左室扩大4例（16.7%），右室扩大3例（12.5%），全心扩大 3例（12.5%），左房扩大 11例（45.9%），右房扩大3例（12.5%）。

2 结果

2.1 临床疗效

好转75.00%，无效16.70%，死亡0.83%。

2.2 临床表现

临床表现中症状以夜间阵发性呼吸困难（58.3%），不典型心绞痛（50%）为主，典型心绞痛仅占20.8%。心脏体征以心尖区 2~3级收缩期杂音（58.3%），房颤（50.0%），早搏（33.3%）为主。

2.3 常见心电图改变

缺血型 ST-T 改变（Ⅱ、Ⅲ、avF 导联占 45.9%，Ⅰ、avL，V1~3，V4~6各占20.8%），房颤50.0%，频发室早62.5%，Ⅰ度AVB 12.5%，左前分支阻滞20.7%。

2.4 心脏彩超检查

左房扩大者占45.9%，左室扩大者占16.7%，全心扩大者占12.5%。

3 讨论

肺心病是我国比较常见的一种心脏病，本病占住院心脏病的比重为4.6%~38.5%，在气候严寒的北方及潮湿的西南地区均为首位，华东、中南地区居第2位，仅次于风心病[3-4]。老年人患肺心病时，常有冠心病合并存在，使心脏功能受到更大影响。两病同时并存的临床发病率国内各地报道不一（4.3%~29.1%），而作尸解时肺心病伴冠心病者占25.0%~70.0%，远较临床所见为多[5-6]。本组患者显示肺心病病程越长，两病合并几率越高。结合文献资料，究其原因与该类病例长期慢性缺氧所致红细胞代偿性增生，血黏度增加，进而引起冠状动脉血流缓慢，血栓形成有关。此外，心肌细胞长期处于慢性缺氧状态，对缺氧的敏感度下降，耐受性增加，所以该类病例对心肌缺血缺氧的主要表现为心前区胸闷不适，而多无典型心绞痛发作。肺心病合并冠心病时，由于左右心均受累，故呼吸困难与发绀比单纯肺心病患者显著。治疗肺心病所致右心功能不全时，在氧气治疗、控制感染、利尿的基础上使用强心剂效果才好，而治疗肺心病合并冠心病所致心力衰竭时，使用强心剂则可取得明显疗效。综上所述，肺心病患者若具备下列情况之一时则要考虑合并冠心病可能：①典型或不典型心绞痛发作；②顽固性心力衰竭治疗效果不佳；③肺部感染控制及电解质紊乱、酸碱失衡纠正后，房颤仍持续存在；④心尖区持续Ⅱ级以上收缩期杂音，心电图示左室肥厚，电轴重度左偏，并除外高血压性心脏病；⑤发病早期心电图呈急性或陈旧性心梗图形，并且随病情好转图形不消失；⑥彩超表现左室增大或或全心增大，伴室间膈运动减弱，并能除外高心病，心肌病引起者，并且强心剂对心力衰竭治疗有改善时；⑦完全性左束支、左前分支、双束支阻滞及Ⅰ~Ⅱ度AVB。随着我国人口老龄化的趋势，今后临床工作中肺心病与冠心病并存的患者将会越来越多。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关的心、肺功能检查加以鉴别[7-8]。临床医生应在诊疗工作中提高警惕，扩宽诊疗思维，避免对两病并存的漏诊和误诊，更好地提高治疗成功率。

[1]翁心植,王辰.北京朝阳医院呼吸内科专题讲座[M].郑州:郑州大学出版社,2005:56-57.

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[5]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1193.

[6]邓友江.肺心病引起多器官功能衰竭的临床诊治与体会[J].中国当代医药,2009,16(15):176.

[7]叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:90.

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