锁骨下静脉穿刺置管在临床输液中的应用

阮定萍，郑岚鹏，谭银欢

（广东省江门市中心医院普通外科，广东江门 529030）

锁骨下静脉穿刺置管术患者痛苦小，安全、方便，留管时间长、用途广泛，适用于患者长期输液、休克急救快速补液及全胃肠道外静脉高营养[1]。我科自2004年开始施行120例右锁骨下静脉置管，取得满意结果，开辟了一条既行之有效又安全可靠的重要的静脉输液途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者120例，男72例，女48例；年龄30～82岁，平均52岁；胃肠道肿瘤102例，上消化道大出血10例，单纯为输入静脉内营养8例，置管时间为7～22 d，平均12 d。

1.2 方法

选用CVC管，由德国贝朗公司提供。备齐用物至病床边，患者取平卧位，肩部抬高，面部转向操作者对侧，取右锁骨下中下约2 cm处局麻，术者右手持穿刺针于局麻处进针。针尖指向胸肌上切迹，边进针边回抽注射器，抽到静脉血后即推少量含肝素的生理盐水，将穿刺斜面转向心脏方向以利于导丝进入静脉，从穿刺针侧管送入导钢丝15～20 cm，退出穿刺针，再用扩张管扩张皮肤和皮下组织，将置导管沿钢丝送入静脉，拔出钢丝，留置管外接肝素帽，肝素盐水注射器再回抽见静脉血，再接静脉输液。局部皮肤缝线固定，纱布稍加压覆盖。

2 护理

2.1 心理护理

大部分患者对导管的置入有恐惧心理。操作前应向患者和家属详细说明锁骨下静脉穿刺的目的，说明置管的必要性及重要性，使患者配合操作，讲明锁骨下静脉穿刺后的注意事项，使患者作好心理准备，消除紧张恐惧心理，以取得配合。

2.2 置管过程的护理

注意观察患者的反应，在整个操作过程中，注意观察患者的意识状态及生命体征的变化，随时询问患者有无不适，操作时动作要轻柔，特别是重复穿刺时，为了防止出血，压迫穿刺时用力要适当。

2.3 锁骨下静脉穿刺后的观察及护理

2.3.1 防脱落：穿刺后一定要缝皮固定，中途发现缝线松脱时，应及时再缝线固定，以免导管脱落移位。为置管患者做其他操作（如翻身叩背）时应避免脱出或推入。

2.3.2 防感染：使用导管前后，必须严格无菌操作，每天穿刺点换药1次[2]，观察穿刺点的情况，如患者出现无明确原因的发热，穿刺点局部红肿，应考虑置管问题，拔管且剪下管前端0.5～1.0 cm 做细菌培养。

2.3.3 防堵塞： 每天给予 125 U/ml肝素盐水 2～10 ml冲管及输液后正压封管，所使用注射器为10 ml以上，当出现输液不畅或导管阻塞时，应检查输液管及导管是否打折或导管部分脱出，否则可用注射器抽取生理盐水回抽血液通畅后输入，切忌过分用力冲洗导管而导致导管内血栓被注入右心循环致肺栓塞、脑栓塞而危及生命。本组120例无堵塞管道现象。

2.3.4 锁骨下静脉穿刺期间护理人员应加强责任心，密切观察有无并发症的发生，如气胸、血胸、空气栓塞、菌血症、败血症、血肿形成等。拔管时，随着护理方案的实施，患者病情恢复，应适时拔除锁骨下静脉穿刺导管。拔管时按外科方法拆除缝隙线后，用无菌纱布覆盖导管入口处拔管，拔除导管再按压数分钟，并询问患者有无不适。

3 结果

本组穿刺共120例，其中，116例一次性插管成功，3例右锁骨下静脉穿刺失败改用左锁骨下静脉穿刺成功，1例左右锁骨下静脉穿刺均失败，改用右股静脉穿刺，为鼻咽癌患者因头颈部多次电疗组织粘连所致。其中1例穿刺后6 h出现呼吸困难，胸片结果示右侧气胸，经行右侧胸腔闭式引流术2 d后气胸痊愈，有2例患者置管后第7天及第9天后出现发热，为鉴别发热原因拔除中心静脉导管，管端剪下行细菌培养结果为无菌生长。

4 讨论

锁骨下静脉穿刺术操作对于临床医生则简单，但对护士来说有一定的难度，临床穿刺上尽量由医生操作，但临床主管护师应该掌握。如果操作熟练、准确，数分钟内即可完成，从而减少了患者每天穿刺的痛苦及医护人员的工作量。胃肠肿瘤患者通常出现营养不良、低蛋白血症，应用锁骨下静脉穿刺置管进行全静脉营养（TPN）疗法，有利于患者的康复[3]。经外周中心静脉置管术也是建立静脉通道的一种方法，我科亦采用过，虽然操作简单，但容易滑脱，且由于置入管道长及表浅，极易发生静脉炎，置管时间短，也限制患者的活动，现已很少使用；而锁骨下静脉穿刺患者如果本身病情不重可活动自如，不用因留置中心静脉管而影响生活自理。虽然锁骨下静脉穿刺置管可能发生气胸、血胸等并发症[4]，但只要严格按常规进行操作，不操之过急是可以避免的。对于导管感染及败血症，只要操作上注意无菌及加强局部护理，一般不会引起严重后果。综上所述，锁骨下静脉穿刺术应用于临床大量输液及静脉内全营养疾病，可以推广和应用。

[1]刘晓辉.中心静脉穿刺置管救治急诊危重患者的体会[J].实用医院临床杂志,2007,1(4)∶81.

[2]张海波.经皮锁骨下穿刺置管术后感染149例分析[J].华北煤炭医学院学报,2004,6(3)∶334-335.

[3]赵玉沛,康维明.肠外与肠内营养支持现状及展望[J].腹部外科,2004,17(4)∶196-198.

[4]丁小平,钱火红.中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用[J].中华护理杂志,1999,34(8)∶480-482.