人文关怀在下肢深静脉血栓形成围术期中的应用

冯晓芬，李涵冰，花 霞，郑江华，崔丽君

（川北医学院附属医院，四川南充 637000）

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是临床常见病和多发病，其近期并发症是肺栓塞（pulmonary embolism，PE），远期并发症是深静脉血栓后综合征，严重威胁患者的生命和影响患者的生活质量。因而，治疗的理想目标是迅速恢复静脉血流，预防血栓延伸，维持静脉瓣的功能，消除血栓脱落的危险[1]。我院普外科2008年1月～2010年3月对32例DVT患者行下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，VCF）置入联合经腘静脉置管溶栓，并对其进行人文关怀及护理，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2010年3月，我院普外科共收治198例DVT患者，均经临床症状、体征及彩超检查确诊。根据滤器置入的适应证和患者的意愿，对其中32例病程≤7 d的中央型和混合型下肢DVT患者，采用VCF置入联合经腘静脉置管溶栓，以微量泵经溶栓导管持续泵入溶栓药物，同时给予常规抗凝、活血化瘀等治疗。本组32例患者，男23例，女9例；年龄28～69岁，平均48.16岁；中央型DVT 3例，混合型DVT 29例；6例病程≤3 d，26例病程 4～7 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 永久性下腔静脉滤器置入：局麻下经健侧大腿根部股静脉穿刺，DSA下行下腔静脉造影，了解下腔静脉是否通畅、有无血栓。测量下腔静脉宽度，定位双侧肾静脉开口位置，随后用专用推送器将Cordis Trapease滤器或Aegisy滤器放置在肾静脉开口之下的下腔静脉，再次造影观察滤器位置及滤器展开是否完全。

1.2.2 溶栓导管置入：根据彩超显示的血栓范围、部位，决定溶栓导管置入长度。导管置入以溶栓导管头端侧孔均位于血栓内和尽可能放置于血栓近心端为原则。下腔静脉滤器置入成功后，在超声引导下穿刺患侧腘静脉，置入导管鞘，由导管鞘内置入导丝至血栓近心端，在导丝引导下将溶栓导管置入血栓近心端内，固定导管鞘和溶栓导管，防止溶栓导管在治疗过程中脱出。

1.2.3 术后抗凝、溶栓等治疗：本组32例患者术后均采用溶栓导管与微量泵连接，持续泵入尿激酶，50万U/d（尿激酶剧烈振荡和室温下放置超过8 h均可使配制好的尿激酶活性降低，我院普外科使用尿激酶均现配现用，以免效价降低），6～8 h内泵完。术后每24小时超声监测血栓变化。若溶栓导管处血栓溶解，静脉再通，即将溶栓导管后退，退至仍然存在的血栓内，溶栓治疗持续到血栓完全溶解为止。同时还采用传统常规溶栓，即尿激酶20万U，经患肢足背静脉输注，踝关节上方及膝关节下方分别用压脉带捆扎阻断浅静脉，使溶栓药物通过浅静脉的交通支进入深静脉，流经血栓部位，最大程度地发挥溶栓药物的作用，促进血栓再通和侧支循环开放，维持患肢血流，保护血管内膜和瓣膜的功能[2]。同时给予低分子肝素钙5 000 U皮下注射，2次/d；辅以低分子右旋糖酐、丹参、七叶皂苷等药物，疗程10～14 d。出院后患肢长期穿循序减压弹力袜，继续口服华法林抗凝及草木犀牛浸液片（消脱止）止痛。

1.2.4 术后监测：治疗过程中需监测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）及国际标准化比值（INR），将INR控制在 2.0～3.0 之间[3]。

2 围术期的护理及人文关怀

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理：急性期告诉患者绝对卧床休息，禁止按摩热敷患肢，患肢抬高，高于心脏水平20～30 cm，以促进血液回流；进食低脂、粗纤维饮食，保持大便通畅，尽量避免因排便困难及剧烈咳嗽引起腹内压增加，影响下肢静脉回流，减轻肢体的肿胀。

2.1.2 病情观察：密切观察患者有无PE表现，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等；常规监测生命体征的变化，尤其是氧饱和度的监测；观察患肢肢端循环：皮肤温度、皮肤颜色、疼痛程度、足背动脉搏动、肢体肿胀情况等。

2.1.3 术前准备：协助医生做好出凝血时间、肝、肾、心、肺功能等术前检查，做好抗生素皮试、碘过敏试验。告知患者术前4 h禁食禁饮，术前1 h行健侧腹股沟、会阴部备皮，术前20 min常规行留置针穿刺建立静脉通道，便于操作及抢救。

2.1.4 心理护理：VCF置入联合经腘静脉置管溶栓是一种新的治疗方法，患者因对新技术不了解而产生紧张、恐惧心理，加之滤器费用昂贵，经济、精神负担较重，术前对患者及家属做充分的解释工作，缓解患者及家属的紧张、恐惧心理。

2.2 术前人文关怀

2.2.1 热情迎接患者，详细介绍病房环境及病区管理制度，让患者尽快熟悉病房，消除其对病房的恐惧。巧妙运用沟通技巧与患者建立良好的信任关系，解释措词得当，态度真诚，消除其顾虑，增强其信心，使其以最佳的心理状态接受手术，积极配合手术。

2.2.2 术前熟悉介入室，安排患者术前一天参观介入室，以解除患者的焦虑、恐惧情绪；术前播放电教片，讲解手术过程及方法等，让患者对手术有感性的认识；请病房相同手术方式的患者现身说教，彻底消除患者的思想顾虑；组织介入室护士术前访视患者，与患者积极交流，介绍术前须知、患者进出介入室的过程和要求等；术前晚保持病房安静，保证良好的睡眠，使患者以最佳状态迎接手术。

2.3 术中护理配合及人文关怀

进入介入室后，护士认真核对患者的姓名、床号、手术部位及术前准备工作；根据患者的年龄、体质调节介入室的温度；保护患者的隐私，减少身体暴露时间；术中注意观察患者的情绪变化，随时交流；手术结束后主动擦拭患者身上的血迹，保持患者的舒适，随时让患者感受到无微不至的关怀，稳定患者的情绪，增进了护患之间的感情。

2.4 术后护理

2.4.1 穿刺部位的护理：由于术中、术后使用肝素和尿激酶，穿刺部位不易止血，易形成血肿。因此，术后除局部绷带加压包扎外，穿刺部位用500 g盐袋局部压迫6～8 h，穿刺侧肢体制动并保持伸直位12 h，平卧24 h，仔细观察穿刺部位有无活动性出血及肢体远端动脉搏动及皮肤温度、颜色、感觉等情况。本组32例患者均未发生穿刺部位出血、渗血、血肿及肢端血液循环改变。

2.4.2 溶栓导管护理：①妥善固定。术后用缝线将溶栓导管固定于腘窝部皮肤上，并用无菌敷料包扎，以免翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。②预防感染。严格无菌操作，每日用75%酒精消毒导管周围皮肤并更换敷料一次，同时观察导管周围有无红肿。③拔管。一般在术后10～14 d，待血栓完全溶解才考虑拔管。

2.4.3 术后病情观察：①尽管VCF的放置可使PE发生率下降至0.7%～4.0%[4]，但仍需密切观察有无PE的临床表现，常规给予心电监护及氧气吸入持续1 d，监测血氧饱和度，密切观察病情变化并记录血氧饱和度。②观察患肢皮温、颜色、感觉、远端动脉搏动情况，肢体肿胀消退情况，每日定时用软尺测量患肢周径并做好记录。③观察出血倾向。用药期间注意观察皮肤、牙龈、鼻腔、眼结膜有无出血、有无便血、血尿及呕血，注意股静脉及其他穿刺点有无渗血或出血，并密切监测凝血机制。

2.4.4 术后健康指导：①饮食。指导患者进食粗纤维素、高维生素、高蛋白、低胆固醇饮食，保持大便通畅，以免增加腹压，增加下肢静脉回流阻力，禁食生、冷、硬、烫等刺激性食物，防止消化道出血。②运动。术后第2天即指导患者在床上做踝关节伸屈、旋转、内外翻功能训练，通过各肌群收缩，改善血流淤滞状态，增加腓肠肌泵的作用，促进下肢静脉血液回流，缓解肿胀症状。因放置VCF，可适当鼓励患者早期下地活动，以促进侧支循环的开放、形成、再通，而不必担心致命性PE的发生。③增强患者的自我预防意识，如使用软毛牙刷、刷牙时动作轻柔、防止跌伤等。

2.5 术后人文关怀

患者手术结束回到病房后应热情接待，细心安置，可将手术方式相同的患者安排在同一病房，以便进行集中宣教和指导。同时鼓励患者之间、家属之间相互交流经验，以帮助患者顺利度过术后康复期，增强预后信心；提供舒适的病房环境，限制探视人数，减少探视时间，以便患者更好地休养；术后3 d内手术室护士回访患者，与患者进行沟通，提高患者的满意度和信任度。

2.6 出院指导

①饮食：告知患者戒烟限酒，进食低脂高蛋白、高纤维素、清淡易消化的饮食，降低血液黏稠度，减少下肢DVT的再发；保持大便通畅，防止腹内压增加，影响下肢静脉回流；饮食应温凉，禁食刺激性、粗糙、坚硬的食物，以免引起消化道出血。②活动：告知患者出院后坚持适当的患肢功能锻炼，应避免长时间站立和行走，站立或活动前穿循序减压袜；卧床时患肢轻度抬高，肢体主动伸屈活动，促进静脉回流；3个月内避免负重；坚持体育锻炼、控制体重等。③药物：遵医嘱指导患者口服华法林抗凝6～12个月，出院后定期监测PT以指导抗凝，调整剂量，学会自我观察病情，若出现出血倾向应及时就诊。④随访：告知患者定期门诊随访，术后1个月、3个月、6个月、1年做腹部X线片及彩超检查，观察滤器的位置及下腔静脉、下肢深静脉通畅情况。

3 结果

本组32例患者通过围术期实施人文关怀及护理，患者完全遵医，无术后并发症发生。术后10～14 d，22例患者症状、体征完全消失，活动后无下肢疼痛，复查彩超证实髂股静脉再通无反流，患侧、健侧肢体周径差＜1 cm；10例患者症状、体征基本消失，站立时无水肿，彩超证实髂股静脉部分再通，患侧、健侧肢体周径差＞2 cm。均于术后10～14 d出院，术后随访1～48个月，期间行下肢深静脉造影或彩色多普勒检查，均未见滤器移位。双侧膝关节以上15 cm处周径相差0.5～1.5 cm，膝关节下10 cm处周径相差小于1 cm。

4 讨论

下肢DVT是临床常见病和多发病，近期严重并发症是急性肺动脉主干栓塞造成患者突然死亡，美国每年有60万以上的DVT患者，因并发肺栓塞致死者约15万人[5]，其远期并发症是深静脉瓣膜功能不全致深静脉血栓后综合征，从而使患者的劳动能力和生存质量明显下降。然而，目前DVT治疗的效果欠满意，传统的常规溶栓或患肢静滴溶栓药物很难迅速达到溶解静脉内的全部血栓，使静脉管腔尽早完全开放的目的[6]。本组32例患者均经导管置入直接溶栓治疗，其优势在于溶栓导管直接插入血栓部位，微泵持续泵入尿激酶，局部维持较高的药物浓度，且药物直接与血栓接触，显著提高了尿激酶的接触面积，从而使血栓得以迅速溶解，能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜，尽可能地减少对下肢深静脉瓣膜功能的影响，使主干静脉尽可能地通畅，并使大量侧支开放，改善静脉回流，降低静脉压，缓解胀痛和水肿症状，有利于肌肉泵功能的恢复。

综上所述，通过对围术期患者实施人性化的护理，取得了患者的理解与积极配合，减轻了患者的焦虑情绪，减少了并发症的发生，提高了患者的遵医行为，增加了患者的健康知识，缩短了住院时间，促进了患者早日康复，同时提高了患者的满意度，建立了和谐的护患关系。

[1]Barett J,Hamilton W.Malignancy and deep vein thrombosis[J].Br J Gen Pract,2006,56(530)∶693-696.

[2]王新平.局部静脉点滴药物治疗下肢深静脉血栓的护理[J].医用放射技术杂志,2006,(7)∶44.

[3]寇镭,吴庆华,邓洪儒,等.永久性下腔静脉滤器置人术预防肺栓塞71例经验[J].中华普通外科杂志,2004,19(5)∶263-265.

[4]Greenfield LJ,Proctor MC,Mich AA.Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filters[J].J Vasc Surg,2001,33(3)∶510-514.

[5]兰锡纯,冯卓荣.心脏血管外科学[M].北京∶人民卫生出版社,2002∶1295-1296.

[6]张柏根.下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题[J].中华普通外科杂志,2006,21(2)∶81-82.