一例急性格林-巴利综合征、外伤性蛛网膜下腔出血并发肺栓塞护理体会

266071 济南军区青岛第一疗养院 杜翠翠

格林-巴利综合征(Guillain-Barre Snydrome，GBS)又叫急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)，是一种急性起病，以神经根、外周神经损害为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征。病因不明，属迟发性自身免疫性疾病。任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。该病是迅速进展而大多可恢复的运动神经病，最严重的威胁是呼吸肌麻痹，其次是肺部感染及心力衰竭。如果治疗不及时，护理不到位，则死亡率极高，严重危害病人的生命。因此，密切观察病情，作出早期诊断、积极抢救、有效护理是救治成功的关键。

蛛网膜下腔出血(SAH)是一种神经内科的常见病症。但合并肺动脉栓塞者相对少见，这两种疾病均非常凶险，且治疗措施矛盾。

我在某院神经内科进修期间成功救治1例急性格林-巴利综合征、外伤性蛛网膜下腔出血并发肺栓塞的患者，现将救治和护理体会介绍如下。

1 临床资料

患者，男性，58岁，干部，因头部外伤并四肢活动不灵15 d于2009-12-18以急性格林-巴利综合征、外伤性蛛网膜下腔出血收入院。入院情况：生命体征稳定，呼吸平稳，无发热、无头晕、恶心呕吐，外伤性蛛网膜下腔出血已基本稳定。查体：BP 130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神可，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在，余颅神经(-)，四肢肌张力低，双上肢近端肌力2级，远端肌力1级，双下肢肌力1级，双侧感觉对称存在，四肢腱反射消失，病理征(-)。入院后给予激素进行免疫抑制治疗，同时给予营养神经(申捷、三磷酸胞苷二钠、维生素B1、托普优)，调节免疫力(薄芝糖肽)及对症支持治疗，病情好转，于2009-12-25患者出现咯血、发热等症状，无胸闷、憋气等症状，D-二聚体2 091 mg/mL，肺部CT示左肺下叶炎症，CTPA示左侧肺动脉栓塞，考虑肺栓塞，给予低分子肝素、华法令抗凝治疗，加抗感染治疗，余治疗同上。病情稳定后于2010-01-22转入康复科功能训练，为促进肌力恢复，给予神经节苷酯营养神经支持治疗，进行康复功能训练；停低分子肝素，继续华法令抗凝治疗。2010-03-04追踪调查目前情况：神志清，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在，余颅神经(-)，四肢肌张力可，双上肢肌力3级，双下肢肌力3级，双上肢腱反射(+)，双下肢腱反射消失，可达到坐位平衡，双侧感觉对称存在，病理征(-)。现继续康复训练。

2 护理

2.1 一般护理 保持病房的整洁、舒适、安静，定时开窗通风，室温控制在20℃左右，湿度70%左右。留置胃管保证营养素的供给，以增强机体抵抗力。该患者四肢肌张力低，不能主动活动，酌情给患者做上下肢被动活动，注意保持患肢的功能，抬高患肢，并给予双下肢气压泵治疗，以利静脉血的回流。同时密切观察患者生命体征变化，保证大小便通畅，注意避免让患者过度用力，防止栓子脱落堵塞其他重要血管。虽该患者转入神经内科之前病情已基本控制，但仍然要预防再出血的发生，嘱患者绝对卧床休息4～6周，避免搬动、过度用力，杜绝不必要的探视，以免再出血。卧位宜取平卧位或侧卧位，每2 h协助翻身1次，抬高头部15°～30°，以降低颅内压，氧气吸入。此患者晚上睡眠不佳，遵医嘱酌情给予镇静、催眠药物，以保证充足的休息。

2.2 心理护理 该患者病情复杂，虽然神志清，但全身乏力，咳嗽费力，呼吸、翻身困难，心理负担沉重、情绪低落、烦躁不安，有时在治疗或护理上会出现抵触情绪。常需要进行心理护理，护理人员应让患者了解病情的治疗、护理的方法以及疾病的预后。多鼓励患者，让患者消除疑虑和恐惧，安心接受治疗和护理，并说明保持愉快情绪能增进新陈代谢，促进疾病康复的必要性；而悲观情绪则使身体、器官功能处于抑制状态，抵抗力下降，影响预后[1]。因此，护士应设法缓解患者的紧张状态，同时以沉着冷静的态度对待患者，给患者以安全感，并指导患者进行缓慢而深的有效呼吸，以缓解缺氧状态，以此来取得患者的信任和合作，以便促进疾病恢复、减少并发症发生。

2.3 呼吸道的护理 格林-巴利综合征患者严重时会出现呼吸肌麻痹，导致呼吸肌无力，使通气不足，不能维持换气功能。而肺栓塞患者表现有不同程度的低氧血症，所以护理上要解决的问题是如何保持和维护病人的呼吸功能。我们给予鼻导管或面罩吸氧4～6 L/min，定时给病人翻身、拍背，及时吸痰。予生理盐水3 mL加沐舒坦15 mg雾化吸入稀释痰液，以利于呼吸道分泌物及时排出，并预防肺不张和呼吸道感染。床边备气管插管、气管切开包、密闭面罩、呼吸机等抢救器材。密切观察呼吸困难的程度、肺活量和血气分析的改变。当出现明显的咳嗽无力，呕吐反射减弱及吞咽困难时立即通知医生。当出现呼吸费力，呼吸浅快，口唇发绀，烦躁出汗，潮气量及每分通气量减少时立即准备好气管插管和机械通气设备。随时准备抢救，确保病人呼吸道通畅，维持有效的通气与换气功能。

2.4 鼻饲的护理 该患者吞咽困难给予留置胃管，每日从胃管注入高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富的流质饮食，如米汤、鱼汤、菜汤、牛奶、果汁等，以保证足够的热量与营养成分。每次注入鼻饲液时，先检查胃管是否在胃内，并观察胃液的颜色，判断无胃出血时方可注入。一般采用分次、间断、适量推注和滴注的方法，推注量每次不超过200mL，一般间隔2 h以上。持续滴入速度以60～80mL/h为宜。胃管注入完毕后应妥善固定，防止胃管脱出。并每日进行口腔护理2次，防止感染，保持口腔清洁。该患者有发生食物反流的危险，为了防止食物反流，我们采取以下措施：①鼻饲时抬高头30～80 cm，靠食物重力作用，鼻饲液进入幽门部、胃体，且咽喉、食管高于胃，可以预防反流。②延长胃管插入长度，置入深度应为胃管最后一个侧孔距尖端的距离，即胃管插入长度为发际至剑突，再加胃管最末侧孔距尖端的长度，一般约50～60 cm，如此长度可减少胃内食物反流。③鼻饲后不宜急于翻身，宜保持该体位30～60 min[2]。

2.5 尿潴留 患者长期卧床，膀胱功能障碍，尿潴留时间长，应严格无菌条件下留置导尿，定时排放尿液并记录尿量，每日尿道口清洗护理2次，并用庆大霉素液冲洗膀胱2次。

2.6 抗凝及溶栓治疗的护理 该患者外伤性蛛网膜下腔出血病情已基本控制，但抗凝及溶栓治疗时仍存在一定风险，应取得家属和患者的理解。该患者所用的抗凝药为低分子肝素钠及华法令，药物治疗过程中要注意药物的配置、储存时间、浓度及滴入的速度，保证药物治疗的准确及时。还要定期复查凝血时间及纤维蛋白原，同时必须高度注意水电解质及酸碱平衡，这对于防止血栓增大及新的血栓形成至关重要。抗凝治疗中可导致继发出血，应注意皮肤黏膜及注射部位，特别是胃肠道及颅内有无出血发生，以及有无栓子脱落栓塞其他重要器官，出现异常及时报告医生采取相应的治疗及护理措施[3]。为防止发生深静脉血栓抬高患肢，双下肢应用气压泵治疗，以促进静脉回流，禁忌局部热敷、按摩和剧烈运动，防止栓子脱落。

2.7 预防压疮的护理 保持床单整洁、干燥，保持皮肤清洁，尤其是臀部皮肤的清洁，每2 h翻身更换体位一次，必要时按摩受压部位，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤；使用气垫床等保护措施，以减轻局部受压。加强营养，增强机体抵抗力。

2.8 康复护理 GBS患者后期的肢体康复锻炼对患者的预后非常重要，除进行针灸(电针、头针、普通针)、推拿和按摩外，并给予中频脉冲电刺激治疗，经常给肢体行被动、抗阻锻炼(平衡训练、手功能训练、关节松动等)，训练耐力，进行有氧训练，防止肌肉萎缩而导致肢体残疾，必要时应用足托，防止足下垂。

3 体会

该患者GBS、蛛网膜下腔出血合并肺栓塞，病情危重，多种临床症状错综混合，属疑难罕见病例。不但给诊断和治疗带来一定的难度，也给护理工作带来极大的考验。蛛网膜下腔出血合并肺栓塞在治疗原则上是矛盾的，该患者进行抗凝和溶栓治疗，极易导致再出血，肺栓塞患者表现有不同程度的低氧血症，而GBS导致四肢瘫痪，呼吸肌无力，又极易引起呼吸麻痹，只能严密观察病情，随时对症处理临床出现的情况，这充分体现出了护理工作的重要性，需要护理人员具备丰富的临床经验、较高的专业知识和过硬的操作技能。因此，在疾病治疗、并发症预防和躯体康复过程中，护理工作起着重要的作用。

[1]叶向柳，陈佩莲，陈少霞，等.重型格林巴利综合征患者呼吸的护理[J].护理实践与研究，2007，4(9)：55.

[2]张晓燕，刘英霞，江菲菲.气管插管患者行鼻饲营养49例护理体会[J].齐鲁护理杂志，2007，13(21)：51.

[3]陈少娟，江月娥，段红萍，等.17例肺栓塞患者抗凝治疗及护理体会[J].国际医药卫生报，2008，14(23)：83.