PICC置管术的护理

2010-02-17逄增艳黄爱华王晓敏

中国医药导报 2010年29期

逄增艳，黄爱华，王晓敏

（山东省胶州市人民医院感染科，山东胶州 266300）

PICC是经外周静脉（贵要静脉、正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的静脉通路建立技术，可为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（7 d～1年），它为患者提供了一条无痛性的安全的输液通道，以其明显的优势已被广泛应用。但在PICC留置过程中，护理不当极易出现一些严重并发症，如静脉炎、穿刺点感染、导管断裂、导管阻塞及导管相关性感染，甚至导致留置管失败，影响治疗效果。为减少各种并发症，延长导管的留置时间，我科通过对PICC置管患者采取有效的专业护理，效果显著，使PICC在临床更好地推广，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年8月～2010年3月，我科应用PICC置管术的患者8例，男4例，女4例，年龄40～60岁，其中癌症患者6例，外科术后胃肠外营养患者2例。

1.2 方法

首先准备用物，选择合适静脉（首先选择贵要静脉、其次肘正中静脉、头静脉），测量定位，上腔静脉测量法，从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间；锁骨下静脉测量法，从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2 cm[1]。建立无菌区，严格消毒，修剪并预冲导管，将PICC导管经穿刺鞘置入上腔静脉或锁骨下静脉并妥善固定，操作中严格遵循无菌原则。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 术前通过与患者及家属的沟通，收集基础资料，包括患者的病情、身体状况、血管情况、穿刺部位皮肤情况、文化水平。选择无禁忌证的患者留置PICC管，向患者介绍PICC置管的目的、必要性、优越性及操作方法，解除患者疑虑，取得患者的配合[2-3]。

1.3.1.2 选择合适的导管，减少血栓性静脉炎和血管阻塞的可能。首先根据患者的血管情况选择型号适宜的导管，采用美国BD公司生产的改良型防针刺外周中心静脉套管穿刺套装的PICC管，在输液流速允许的情况下尽量选择最小最细型号的腔最少的PICC导管穿刺为佳。

1.3.1.3 置管体位：患者平卧，穿刺侧手臂与躯干成90°，待导管到达肩部时嘱患者头偏向穿刺侧，下颌向下紧贴锁骨，防止导管误入颈内静脉。对于无意识的患者，摆放合适体位并用手压迫穿刺侧颈内静脉。

1.3.1.4 置管前导管维护知识的培训护理方式的选择与并发症的发生率关系显著[4]。由于肿瘤患者在化疗间歇期大多选择回家休养，一些家庭病床的患者由未经过专业培训的人员执行导管维护，各种原因引起贴膜潮湿或污染时不能及时更换，患者缺乏有关导管维护的相关知识，较在院内专业护理更易发生相关感染。因此，PICC置管的患者的居家护理也非常重要。对于置管的患者及家庭成员或社区护理人员要进行PICC导管维护的培训。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 严格执行无菌操作，以免引起穿刺点感染及细菌性静脉炎及相关的血行感染等。

1.3.2.2 严格规范操作，提高一次插管成功率，送管动作易轻柔缓慢，以免损伤静脉内膜及静脉瓣，或造成静脉痉挛而无法送管。一旦发生静脉痉挛可暂停送管等待片刻，使患者尽量放松；调整位置，嘱患者做反复握拳、松拳动作；沿静脉走向热敷，然后可边推注生理盐水边送管（尽量不在头静脉穿刺）。

1.3.2.3 置管后通过X线片确定导管尖端位置，导管尖端位置以达上腔静脉下1/3为宜。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 用无菌透明通气（施乐辉贴膜）贴膜固定导管并覆盖穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐，然后用胶带在圆盘远侧交叉固定导管，可防止导管脱出。置管24 h需更换贴膜，以后每周更换1～2次，敷贴潮湿应随时更换，操作过程应严格遵守无菌原则。固定方式以将导管拉至与手臂成45°为宜，可防止因屈肘时导管的反复折曲造成导管断裂漏液。

1.3.3.2 固定稳妥后，应嘱患者置管48 h内反复做握拳、松拳动作，防止术侧手臂血流障碍而水肿。避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转及屈肘运动，导致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。可进行手及手腕部的运动（握拳、旋腕、手指运动）及抬臂运动，以促进穿刺侧上肢的血液循环。长期卧床、偏瘫患者应做被动运动。

1.3.3.3 预防静脉炎：由于PICC导管的置入影响了局部血流，易引起穿刺侧肢体肿胀或机械性静脉炎，可做手指屈伸锻炼[5]。置管后在选择穿刺点上方5 cm处，沿穿刺静脉走向将10 cm×10 cm的康惠尔透明贴敷于患者上臂内侧皮肤，每48小时更换一次，持续一周即可。发生静脉炎后，立即休息，抬高患肢，避免剧烈运动，局部湿热敷20 min/次，每日4次，每次20～30 min，3 d内症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷，并停止从此部位输注液体[6]。