原发性脑干损伤的观察和护理

2010-02-17史翔凤丁翠翠

中国医药导报 2010年29期

姜梅，史翔凤，丁翠翠

（山东省即墨市人民医院，山东即墨 266200）

原发性脑干损伤因外力直接或间接作用于头部造成的，头部受到冲击使脑干撞到小脑幕裂孔的游离缘或枕骨的斜坡上，或脑干的纵轴向下强烈移动或扭转造成的脑干损伤，其伤后可出现严重的意识障碍、去脑强直、瞳孔及眼球位置异常等症状，如不进行恰当的治疗及护理患者可迅速死亡。但通过密切观察患者病情变化，制订及时准确的治疗方案，采取积极预防并发症等措施，可取得良好的效果，现将原发性脑干损伤的观察与护理体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院年原发性脑干损伤患者49例，其中，男25例，女25例；年龄11～74岁，平均（43.3±12.5）岁。车祸外伤34例，摔伤7例，高处坠落伤6例，打击伤2例。

1.2 临床症状及体征

入院时49例均有昏迷，GCS评分评分3～4分31例，5～6分9例，7～8分9例。18例去脑强直，31例无去脑强直。12例无瞳孔大小改变，37例有瞳孔大小改变。21例对光反应存在，28例对光反应消失，5例出现呼吸不规则，7例伴有大小便失禁，11例高热，9例体温不升，19例并发肺炎，10例并发急性肾功能障碍，2例并发上消化道出血，1例并发急性脑梗死。

1.3 临床观察与护理

1.3.1 生命体征

急性期每30分钟检测血压﹑脉搏﹑呼吸﹑瞳孔变化一次，如有异常及时通知医生，以便及时发现患者病情变化并对症处理。因呼吸和心血管中枢都在脑干，故原发脑干损伤的患者多出现呼吸循环功能紊乱并出现中枢性高热，对于呼吸衰竭或呼吸不规律者及时应用呼吸机，中枢性高热者，给予持续物理降温，冰帽﹑冰毯及酒精擦浴等。有严重去脑强直样抽搐者给予亚低温治疗，在24 h内使体温降至35℃左右，维持12～24 h，此后维持正常体温7～10 d，亚低温治疗过程中严密检测生命体征，注意四肢末梢保暖，防止冻伤。

1.3.2 意识状态

意识障碍的情况常作为正确理解颅脑损伤程度和判断预后最有价值的临床症状之一。脑干损伤的患者伤后即可出现严重的意识障碍，昏迷时间在12 h以上恢复过程慢，有的甚至长期昏迷不醒，昏迷程度较浅者可出现躁动不安。对昏迷程度深，对外界一切刺激无反应，角膜反射和吞咽反射消失，四肢软瘫，尿潴留的患者，要做好生活护理和基础护理，做好尿液的引流，以防止并发症的发生，对于躁动不安者应适当应用镇静剂，并加床档保护，并适当约束，防止发生坠床等意外伤害。

1.3.3 瞳孔及眼球位置

原发性脑干损伤患者瞳孔多大小变化不定，有时可出现双侧瞳孔散大，瞳孔忽大忽小，形态不规则，桥脑损伤患者出现双侧瞳孔针尖样缩小。对瞳孔固定﹑眼睑闭合不全的患者，注意眼部护理，用油纱条覆盖双眼或用氯霉素眼药水滴双眼，防止角膜溃疡的发生。

1.3.4 颅内压监测

持续监测颅内压，颅内压不超过2.0 kPa，合并脑水肿的原发脑干损伤患者，要特别警惕颅内继发性损伤引起的颅内压增高，继发性脑疝，因此持续地检测颅内压的变化，及时通知医生，准确判断病情，采取及时的治疗和护理措施。

1.3.5 保持呼吸道通畅防止低氧血症

多数患者伴有颅底骨折和呕吐，患者的口腔和鼻腔有大量血液和呕吐物，影响患者的通气功能，及时去除口腔、鼻腔中的血凝块、分泌物、呕吐物，呕吐频繁者将头偏向一侧，防止误吸，对舌根后坠，及时给予口咽通气、气管切开，保持呼吸道通畅，防止低氧血症的发生。痰多黏稠不易咳出者每6小时超声雾化吸入一次，吸痰前向气管内注入3～5 ml生理盐水稀释痰液，吸痰管直径不超过气管导管内径的1/2，进管时阻断负压，达到一定深度后边旋转边后退负压吸引痰液，每次吸痰时间不超过15 s，总时间不超过3 min，吸痰前后增加吸氧浓度。

1.3.6 建立静脉通道，及时准确给药

使用20%甘露醇为脱水剂时保证在30 min内输入，并严禁漏到血管外，才能保证良好的效果，达到脱水的效果，疏通微循环，保护脑组织的作用，与速尿交替使用效果更好。合理安排输液顺序，输液时先输治疗性药物，再输营养性药物，控制输液量与输液速度。输液总量应以保持出入量平衡为原则，将输液总量平均输入，以防短时间内输液过多导致急性颅内压增高。烦躁患者使用夹板固定留置针。

1.3.7 防止并发症

1.3.7.1 体位采取卧位，在无低血压的情况下，应抬高床头15°～30°，以利于脑部血液回流，降低颅内压，减轻脑水肿。

1.3.7.2 留置胃管原发性脑干损伤患者多昏迷时间长，应留置胃管，监测胃液的颜色和酸碱度，定时查大便隐血试验。鼻饲高热量、高蛋白质、流质饮食。一方面解决了营养问题，增强了抵抗力；另一方面，降低了胃酸，有预防消化道应激性溃疡出血的作用。

1.3.7.3 积极预防感染加强口腔护理，每日2次，昏迷患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，有利于排痰，痰液难以排除者及时行气管切开。若气管切开后仍有通气障碍，不能维持正常血气，尽快施行机械通气。保持床单平整清洁，建立翻身卡，定时翻身。及时对受压部位进行按摩，以改善受压部位的血液循环，预防压疮发生。

1.3.7.4 各种管道的护理原发性脑干损伤患者多给予持续低流量吸氧，注意保持鼻导管通畅，以及更换湿化瓶内的湿化液。留置胃管者，每周更换一次，并由另一侧鼻孔插入。保留尿管者，保持引流管通畅，勿使卷曲受压，引流袋低于膀胱水平，防止尿液逆流。严格无菌操作，每周更换尿管一次，准确记录尿量，观察尿液颜色，为输液提供准确的数据，并可监测肾功能。每日外阴护理擦洗2次，必要时膀胱冲洗一次。

1.3.7.5 肢体护理昏迷患者肢体瘫痪，应定时按摩或帮助患者作被动伸屈活动，以免发生肌肉萎缩和关节僵直，患足应保持垂直位，穿足弓鞋，防止足下垂。

1.3.7.6 语音训练对于恢复期的患者应进行语音训练，指导患者多说多听，如听广播，看报纸及与他人交流。在不断学习的过程中，恢复语言表达能力。