右胸入路胸导管结扎术治疗食管癌术后乳糜胸三例报告

066000 秦皇岛市第一医院 田昌荣 梁华刚 薛雷 张舸 赵晓龙 高鲲

食管癌术后乳糜胸是食管癌手术的严重并发症之一[1]。如果发生了乳糜胸，没有准确的诊断和及时的处理，病人可在短时期内营养丢失、衰竭，失去救治机会而导致死亡[2]。检索文献，多家医院胸外科在胸部手术特别是食管手术中，为了预防乳糜胸的发生，多在手术中对胸导管进行常规结扎。但即便是采取如此措施，乳糜胸的发生还是时有出现。本科从2002-07—2010-10期间共行食管癌手术463例，对其中156例术中胸导管损伤或怀疑损伤的患者进行了胸导管结扎，但术后仍有13例患者发生乳糜胸。这意味着预防性结扎胸导管并不能完全避免乳糜胸的发生。

1 临床资料

本组病例中男12例，女1例，年龄35～78岁，均系食管癌切除术后，主动脉弓上或胸膜顶食管胃吻合的患者。5例患者手术当日就发现胸腔引流量异常增多，800～1 500 mL不等；4例患者从术后第2日胸腔引流量增多，每日达2 000 mL；另4例患者术后1周每日胸腔引流量在800～1 000 mL不等。

2 治疗方法和结果

乳糜胸发生后，我们及时(发现乳糜胸的次日)对其中7例患者即术后当日和术后第2日胸腔引流量增多达2 000 mL以上者均施行了2次原术侧开胸胸导管结扎术，4例成功，2例患者在胸导管结扎术后第2日引流量未见减少，多观察1 d，乳糜液仍不见减少，我们便采取右侧胸腔第8肋间后外侧行10 cm长小切口进胸行胸导管结扎术。从右胸膈上3～4 cm处，正好是脊柱稍偏右，相当于胸10～11水平结扎胸导管，该部位胸导管易显露，结扎可靠，离胸导管起始部不远，避免了左侧结扎不在低位，胸导管分支漏出乳糜液等情况。该2例右胸结扎胸导管的患者，手术当日胸腔引流量平均降至约600 mL。最后出现引流量增多的1例患者，我们则直接采取右侧开胸结扎胸导管，手术成功。其余5例患者经观察胸腔引流量逐日递减，我们采取从单纯输液到往胸内注射纤维酶元等非手术方法将其治愈。

3 讨论

由于胸导管与食管有着特殊的解剖学关系，食管癌切除术后乳糜胸的发生应该说是长期以来一直困扰着胸外科医师的一大难题[2]。尽管多家医院在食管癌根治性切除术中对患者进行了预防性胸导管结扎术，但若有肉眼观察不到的胸导管主干或分支的破损就不能完全阻止淋巴液的外渗[3]，这就是乳糜胸时有发生的原因。我们认为，预防性胸导管结扎术虽能降低乳糜胸的发生率，但由于胸导管的变异，手术操作中结扎线切割胸导管造成破损、断裂、结扎部位偏高未扎到胸导管主干等，均是施行预防性胸导管结扎术后出现乳糜胸的主要原因[4-6]。鉴于国内某些规模医院胸外科在食管癌术后出现乳糜胸，曾于左侧开胸3～4次的情况，我们认为，在左侧开胸结扎胸导管无大的把握时，可以考虑选择右侧开胸。通过本组病例可以看出，右侧小切口开胸结扎胸导管，可靠性强，成功率高，可避免再次开胸结扎胸导管，应酌情掌握其适应证。

[1]杨泽山，宋兴茂.合理选择胸导管结扎预防食管癌术后 乳 糜 胸 [J].肿 瘤 学 杂 志 ，2005，11(3)：213-214.

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[3]程波，汪天虎，张力平，等.食管癌术后并发乳糜胸的原因及治疗[J].重庆医科大学学报，2006，31(2)：277-279.

[4]黄永豪，傅俊惠，杨逸峰，等.食管癌术中结扎胸导管预防乳糜胸763例分析[J].中国基层医药，2005，12(5)：579-580.

[5]赵峻，张德超，汪良骏，等.肺癌与食管癌术后乳糜胸的比较[J].中华外科杂志，2003，41(1)：47-49.

[6]李勃，苏旅明，王新民，等.食管癌手术后乳糜胸的诊断与治疗[J].中国医师进修杂志，2003(22)：16-18.