一例重症破伤风患者的护理体会

510510 广州军区广州疗养院 罗小燕 张玉银 钟小丽

破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的厌氧性芽孢杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中。破伤风杆菌必须通过皮肤或黏膜的伤口侵入，并在缺氧的伤口局部生长繁殖，分泌毒素而引起急性特异性感染，主要表现为全身或局部肌肉的持续性收缩和阵发性痉挛。它主要产生两种外毒素，一种是痉挛毒素，对神经有特殊亲和力，作用于脊髓前角细胞或神经肌肉终板，而引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛；另一种是溶血毒素，可引起局部组织坏死和心肌损害。人被感染后往往因喉肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道窒息而亡，死亡率为20%。我院于2008年7月24日收治了1例重型破伤风患者，在医护人员精心治疗和护理下，最终康复出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男性，46岁，2008年7月16日在田间干活时右脚被玻璃刺伤，当时正值农忙“双抢”时，用旧布包扎止血后未作任何处理。第7天患者感觉头晕头痛、乏力、咬肌酸胀、咀嚼无力、烦躁不安。第8天全身肌肉阵发性痉挛，颈部强直，头后仰，牙关紧闭，四肢成屈膝、弯肘、半握拳姿态，于7月24日16:00以“破伤风”急诊收住我院。入院时神志清楚，精神较差，呈苦笑面容，面色青紫，呼吸困难，牙关紧闭，颈强直，全身骨骼肌强直性痉挛，腹肌硬如木板，小腹胀满。当时测T 36.7℃，P 86次/min，R 24次/min，BP 17.3/11.7 kPa。立即安排在单间安静的病房、避免声光刺激。患者发病时间短，病情重，在控制痉挛下及时进行彻底的清创，清除坏死组织和异物，敞开伤口，并用3%过氧化氢溶液反复冲洗和经常湿敷，注射破伤风抗毒素1 500万U，应用破伤风抗毒素5万U，静脉点滴，1次/d；抗生素治疗：应用青霉素800万，3次/d，静脉点滴，控制痉挛：应用安定10 mg静脉推注，复方冬眠灵50 mg，3次/d肌肉注射。患者于7月28日9：00出现持续全身性骨骼肌痉挛，伴大量出汗、角弓反张、牙关紧闭、口唇轻度发绀，即给安定20 mg肌肉注射，吸氧2～3 L/min，心电监护、吸痰，11:00呼吸仍不平稳，行气管切开术、鼻饲、导尿[1]。在抗痉挛、抗毒素、对症治疗及专人观察和护理下，患者于8月18日痊愈出院。

2 护理体会

2.1 要有整体护理的意识 由于患者病情凶险，预后难以预测，入院后我们及时与患者和家属沟通，使其对疾病预后有充分的思想准备。病房要求隔离、避光、安静，温度15℃～20℃，湿度约为60%，病室内急救药品和物品齐全。减少家属探视，医护人员做到“四轻”。护理集中有序，保持呼吸、输液管道通畅，严格消毒程序[2]。在治疗过程中根据病情的轻重遵医嘱使用镇静药物和冬眠药物如：地西泮、苯巴比妥钠、冬眠Ⅰ号等。抽搐严重甚至不能做治疗和护理时，用硫喷妥钠0.5 g作肌肉注射。加强患者的监护，观察呼吸、脉搏、瞳孔、神志、血压、血氧饱和度。详细记录病人抽搐情况、抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间，并及时告知医生调整镇静药物剂量。准确记录患者每天液体出入量，保证水电解质平衡。患者房间采用空气消毒，紫外线照射30 min/次，2次/d，病室地面、墙壁、桌面、物品用消毒液擦拭1次/d，衣物、生活用品等经消毒液浸泡后使用。排泄物消毒处理后排放，伤口处更换的敷料要立即焚烧，尽可能使用一次性材料物品。医护人员进入病室内要穿隔离衣，戴隔离帽，戴口罩、手套，身体有伤口时不能进入病室工作。接触过伤口的器械，先用1%过氧乙酸浸泡10 min再高压灭菌。进入病房的医护人员和陪床人需要严格遵守无菌操作常规。

2.2 加强呼吸道气管切开术后护理 气管切开术后患者初期咳嗽无力，保持气道通畅十分重要。患者痰液多且黏稠，及时吸净痰液，保持呼吸道通畅，严格无菌操作，如痰液黏稠，可先往气道内滴入湿化液3～5 mL，稍休息后再吸。如果一次吸痰不净，应先退管，吸氧后再吸，每次吸痰时间不超过15 s，以防造成低氧血症。先吸气管内痰液再吸口鼻腔内痰液，并严格区分两者的吸痰用物。此外做好呼吸道湿化也有利于痰液及时排出和防止感染。配制0.9%生理盐水40 mL加庆大霉素8万单位，α-糜蛋白酶5 mg，地塞米松5 mg。气管切口处敷盖庆大霉素盐水浸湿的无菌纱布，保持其湿润。气道内每间隔1～2 h滴入湿化液3～5 mL，每天总量不超过250 mL，以防止分泌物黏稠痰不能被吸出，造成堵管[3]。为防止发生坠积性肺炎，每2 h翻身叩背一次；每8 h雾化吸入15 min，配合震动排痰15 min。注意观察痰液的颜色、性状和量，并根据痰液药敏结果遵医嘱用药，防止肺部感染，注意观察气管套管是否固定，管腔是否被分泌物或结痂阻塞，并给予相应的处理。

2.3 做好破伤风抽搐的特别护理 患者病床安上床栏，在肩部、手腕部、脚踝部使用约束带固定，关节部位放置软垫，防止痉挛发作时坠床和自我伤害；防止肌腱断裂和骨折；给病人安放合适的牙垫，避免痉挛发作时咬伤舌头。当患者病情发作时全身肌肉紧张性收缩，张口困难，口角下缩，咧嘴“苦笑”；或颈项部强直头后仰，腰部前凸，足后屈成弓背状，应按医嘱立即给予苯巴比妥钠0.2 g肌肉注射及安定10 mg静推，发作剧烈时可用5%硫喷妥钠0.5 g静脉注射以减轻症状。抽搐控制后及时观察管道是否脱落，是否保持通畅。

2.4 制订科学的饮食计划 患者频繁的抽搐造成出汗多，机体消耗增加，需要在短时间内补充热量。制订饮食护理计划，根据食物种类、热卡值，计算出每天的总量分次分量完成，400～500 mL/次，主要以高热量、高蛋白、高维生素、低纤维、易消化、无刺激的食物为主，如牛奶、酸奶、果汁、葡萄糖粉，各种鸡汤、排骨汤等交替使用，保证营养供给。

2.5 预防并发感染的基础护理 为防止病人口腔感染，及时为病人做好口腔护理，2次/d，依据张口程度来决定口腔护理办法，张口只能容一指时，用一注射器接一导管注入20 mL的1.4%碳酸氢钠溶液冲洗牙齿各面、舌面，同时另一护士用吸引器将1.4%碳酸氢钠溶液吸出，口能张大时，用生理盐水棉球棒擦洗牙齿各面、颊部、舌面及硬腭部，动作轻柔避免伤及患者口腔黏膜，擦洗完毕后在口唇涂液状石蜡。

患者频繁的肌肉抽搐，产生大量的汗液和分泌物，加之长时间卧床，易发生褥疮，因此严格执行每2 h翻身、拍背一次，按摩骨骼隆突处。密切观察皮肤颜色的变化；保持床单平整干燥，如有污渍及时更换。

患者使用大量介入性操作，如气管切开、导尿、静脉输液等，易并发感染。因此，我们严格各项无菌操作。保持气管切口周围皮肤清洁、干燥，切口敷料污染后及时更换。会阴部用0.5%碘伏擦拭2次/d，用呋喃西林溶液膀胱冲洗1次/d，定期夹管排尿，遵医嘱留置尿标本，监控尿路，预防感染。

2.6 重视心理护理 破伤风发病急、病情重、病程长，病人大多数不了解此病，且本病引起的肌肉痉挛使病人极为痛苦，加之气管切开后的不适和监护病房的孤独与寂寞，患者非常焦虑和恐惧，我们针对患者的心理状态，重视心理护理，用浅显易懂的语言讲述破伤风的发病原因、治疗要求，使其对本病有所了解，消除患者的心理负担，使其安定情绪积极配合治疗，树立完全康复的信心。

[1]王庸晋.急救护理学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：9

[2]许业珍，江朝光.重症加强护理学[M].北京：军事医学科学出版社，2001：2

[3]刘成美.气管切开术后呼吸道护理体会[J].实用护理杂志，1994，10(9)：40.