指南4：健康产出（Health Outcomes）

指南4：健康产出（Health Outcomes）

一种疾病和干预手段可能对患者产生三个方面的影响：经济产出（Economic Outcomes）、临床产出（Clinical Outcomes）和人文产出（Humanistic Outcomes）（Kozma，1993）。经济产出是指疾病或干预措施对病人产生的经济影响；临床产出是指疾病或干预措施对病人产生的临床影响；人文产出是指疾病或干预措施对病人产生的生存质量影响（Quality of Life）。药物经济学把经济产出归为成本的范畴；临床产出和人文产出为健康产出。健康产出的测量指标包括效果（Effectiveness）、效用（Utility）、效益（Benefit）三类。

4.1 效果（Effectiveness）

4.1.1 效果指标（Effectiveness）指在非试验的现实条件下的治疗结果，而非在人为观察和控制的试验条件下产生的临床疗效（Efficacy）。药物经济学评价优先使用实际效果指标。当只能获得试验条件下的临床疗效指标时，建议根据相关模型用临床疗效指标估计效果指标，再进行分析如果不能进行模型估计，仍可以采用临床疗效指标进行药物经济学评价，但应当说明在试验条件下和实际使用状态下的可能差别和偏倚，并进行敏感性分析。

4.1.2 效果指标可以分为两大类：中间指标（Intermediate Endpoints），如血压、血脂、血糖等生化指标（Biomarkers）；终点指标（Fina Endpoints），如心肌梗塞、中风、糖尿病等疾病状态（Morbidity）以及疾病导致的死亡或死亡率（Mortality）。为了提高不同诊疗技术之间的可比性药物经济学的评价应该尽可能采用终点指标。如果获得终点指标有困难，也可以采用比较关键的中间指标进行分析，但应提供相应的研究文献依据，说明中间指标与终点指标之间的联系和相关程度。

解释：

（1）效果与疗效的区别。效果是指干预措施在自然状态（即临床实际使用情况）下对患者的作用；而疗效是指干预措施在严格控制的情况（通常为随机临床试验）下对患者的作用。两者之间的差别主要在于，在临床试验中，往往进行前瞻性的研究设计对病人进行筛选，对临床试验进行监督和控制。这样的研究结果实际上反映的是在试验条件下的药物疗效，而不是自然状态下的药物效果。在实际使用条件下，可能会出现很多与临床试验条件不一致的方面，例如医生的诊断误差、病人疾病的复杂程度、并发症状况、病人的依从性等等。为了保证药物经济学评价结果对卫生决策具有更实际的指导作用，在药物经济学评价中，最好采用效果而不是疗效。

（2）中间指标和最终指标的区别。中间指标是临床治疗的短期疗效，与健康有关，但它并不是最终健康改善的体现。而最终指标则是那些为最终健康改善体现的指标。中间效果指标如：病人的血压值、血糖浓度、白细胞数量等等；最终指标如：有效率、治愈率、挽救生命数、生命延长年数等等。

4.2 效用（Utility）

4.2.1 药物经济学中的效用指的是患者或社会对于某种干预措施所带来的健康结果的一种偏好（Preference）。效用指标主要有质量调整生命年（Quality-adjusted Life Year, QALY）和质量调整预期寿命（Quality-adjusted Life Expectancy, QALE）等。QALY等于剩余的生命年数乘以这段时间内的健康效用值；QALE等于预期寿命乘以这段时间内的健康效用值。两者均能综合反映生命的质和量的变化。但是QALY用剩余的生命年数来表示生命的量，能够得到个人的效用值；而由于同年龄组的男性或女性的预期寿命是一致的，因此QALE可以在社会整体层面衡量人群的效用值，不适合来得到个人的效用值。由于剩余的生命年数和预期寿命均较易获得，计算QALY和QALE的关键在健康效用值的测量上。

4.2.2 测量健康效用值时，当目标人群为健康人群时，建议使用通用（Generic）效用值测量量表。当目标人群为患病人群，且有适合该病种的效用值测量量表时，建议使用疾病专用（Disease Specific）效用值测量量表。当目标人群为患病人群，但没有适合该病种的效用值测量量表时，建议使用通用效用值测量量表。

4.2.3 健康效用值的测量工具主要推荐以下几种：直接测量法中的标准博弈法（Standard Gamble, SG）、时间权衡法（Time Trade-off, TTO）、模拟视觉标尺法（Visual Analogue Scale, VAS）；间接测量法中的欧洲五维健康量表（EQ-5D）、六维健康测量量表（SF-6D）、健康效用指数（HUI）和健康质量量表（Quality of Well-Being, QWB）等。

4.2.4 目前各种间接法测量工具均没有基于中国大陆人群偏好的效用值转换表，此时采用基于他国人群偏好的积分转换表时需要十分谨慎。如在使用EQ-5D时建议使用英国和/或日本的效用值转换表，同时进行敏感性分析（Dolan，1997；Tsuchiya，2002；李明晖，2009）。在使用SF-6D时建议使用英国和/或中国香港地区的效用值转换表，同时进行敏感性分析（Brazier，2002；Lam，2008）。

4.2.5 汇报效用指标时，需要首先分别汇报生存时间（生命年数或预期寿命）和健康效用值，然后才能汇报QALY或QALE。

解释：

（1）非效用测量法：采用具有特定层次结构的健康相关生存质量量表进行的测量，但是不能计算基于受访者偏好的得分。效用测量方法：对受访者所处的某种健康状态偏好程度的测量方法，健康效用值通常为0到1之间的小数。（其中0表示死亡，1表示完全健康。）

（2）健康效用值的测量方法有直接测量法和间接测量法两种。直接测量法是指通过使用某种工具直观地得到受访者的效用值的方法。直接测量法主要包括：SG、TTO和VAS等。间接测量法是指通过量表中的问题和效用值转换表来间接得到受访者的效用值的方法。间接测量法主要有通用效用值测量量表、疾病专用效用值测量量表和映像法（Mapping Utilities）三种。常用的通用效用值测量量表有：EQ-5D、SF-6D、HUI和QWB等。

（3）在流行病学中还有一个与QALY类似的分析指标伤残调整生命年（Disability Adjusted Life Year，DALY），主要用于描述各国或地区的疾病负担情况。由于DALY是一个基于人群研究的指标，并且计算DALY时所采用的调整权重不是基于偏好测量的，因此在成本效用分析中不推荐使用。

（4）SG要求受访者在两种情况中做出选择。情况1：受访者将处于一种确定的健康状态。情况2：受访者将有一定的概率处于一种较好的健康状态（例如完全健康），也有一定的概率处于一种较差的健康状态（例如死亡）。调查者不断变换情况2中的概率来让受访者在情况1和情况2中做出选择，直到受访者认为选择情况1和情况2无差异时终止访问。

（5）TTO也要求受访者在两种情况中做出选择。情况1：受访者将在一段时间内维持某种疾病状态生存；情况2：受访者将在一种较好的健康状态（例如完全健康）生存，但是生存时间更短。调查者不断变换情况2中的生存时间来让受访者在情况1和情况2中做出选择，直到受访者认为选择情况1和情况2无差异时终止访问。

（6）VAS由一条包含两个端点（能想象到的最好的健康状态和最差健康状态）的直线构成，要求受访者根据给定的健康状态在这条直线上划线标出健康状态对应的位置。

（7）健康效用值不能采用非效用量表得分进行百分制转换来获得，只能通过效用测量法的工具测量得到。

（8）直接测量法是获得效用值转换表的基础。效用值转换表建议使用直接测量法基于普通人群的偏好得到，当使用的效用值转换表是基于患者偏好得到时需要在研究中注明。

（9）使用直接测量法时SG和TTO要优于VAS。通常情况下，针对同一健康状态，使用SG得到的健康效用值最高，使用TTO得到的居中，使用VAS得到的最低（Drummond，2005）。

（10）研究中所使用的各种生存质量量表都应当是经过信度（Reliability）和效度（Validity）检验的。当没有相应中文版量表时应按规定先进行汉化，汉化完后才可以使用。汉化时需要依据翻译（Translation）、回译（Back Translation）、文化调试（Culture Adjustment）和跨文化验证（Cross-culture Validation）等步骤来进行，汉化完后还需要对量表进行信度和效度的检验。

4.3 效益（Benefit）

4.3.1 效益是用货币单位对健康产出的量化测量。疾病治疗方案的效益包括直接效益（Direct Benefit）、间接效益（Indirect Benefit）和无形效益（Intangible Benefit）三个部分。

4.3.2 直接效益计量因干预措施而发生了实际货币交换的收益。在测量直接效益时要特别防止双重计算，即避免将所改变的卫生资源同时计入成本和健康产出变量当中。

4.3.3 间接效益和无形效益计量没有直接发生实际货币交换的收益，因此需要一定方法予以测算，通常包括人力资本法（Human Capita Approach, HCA）和意愿支付法（Willingness t Pay, WTP）等。采用意愿支付法时，要特别说明研究中的假设、提问方式、测量效益的范围、问题的语言表述等等。