中间路线的解决方案——美国医改观察之三

■ 张 妮

改革必然要触动方方面面的利益。奥巴马医疗改革尤其如此。医改给了谁面包又究竟动了谁的奶酪？各利益集团都牢牢地盯住面前的盘子，针锋相对地争取利益，小心谨慎地做出让步。

利益集团（Interest Group），又称院外集团，是拥有共同利益的人或组织组成的团体。利益集团常常会通过游说等手段向政府施加影响，提出要求，因此，对美国政治有着重要的影响。利益集团与政党、政府一起构成美国政治的三大支柱。

从肯尼迪开始，历届美国总统不断尝试医疗改革，但都因为无法战胜强大的利益集团而作罢。1993年克林顿医改方案一提出就遭到医院、保险业、制药业以及美国医药协会的集体强烈反对，可以说，改革从初始便注定失败。

奥巴马的医疗改革确切的称谓应该是医疗保险改革，医疗保险业首当其冲。在美国，提起为医疗保险业主摇旗呐喊的组织，美国医疗保险联合会（America’s Health Insurance Plans）大名鼎鼎。该联合会前身就是在1993年克林顿医改中推出著名的哈里和露易斯夫妇系列反对医改广告的组织。广告中，夫妇俩整天担忧究竟该如何应对政府干预医疗服务。询问身边稍微上了年纪的美国人，很多都对这系列广告留有印象。此广告的恐吓效果也间接导致了克林顿医改的失败。

没有意外地，奥巴马在竞选时提出的“扩大公共医疗制度”方案遭到相关被动了奶酪的利益集团的坚决反对。最初的医改方案具体思路是政府主导，扩大并开放国家举办的“老年医疗保险”，不仅将其覆盖范围扩大到没有任何保险的5000万人，还可以向所有美国公民开放。这对私营保险业无疑是毁灭性的打击。

同样持强烈反对意见的还有美国药物研究和制造商协会(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America)。 医药行业喜欢以私营保险为主的市场，这样在医药公司与保险公司的价格谈判中，医药公司可以处于优势地位。如果谈判对象是单一的美国政府，买方是垄断的市场，卖方优势定会荡然无存，药价将会总体上走低。所以，该协会向来反对医改。

于是，哈里和露易斯夫妇在时隔15年之后，2008年总统大选期间重返荧幕。但利益集团也十分清楚身陷金融危机中的民众想法已经大不同于15年前的经济上升时期，伴之近两年不断上涨的医疗费用，民众对现有制度已经颇为不满，改革已是必然，问题的关键点在于各方商量着如何去改。所以，哈里和露易斯夫妇的对话变得积极，“医疗花费又涨得厉害，很多人都感到困扰”，“不论谁是下一届总统，医疗改革都是最迫切需要解决的议题，要把大家都带到谈判桌前，共同商讨实现改革”。

除此之外，利益集团资助的一系列市政厅会议都退回到美国社会的基本价值观寻找主题，这个价值观就是自由，因此，所有的会议都在传播着一个观点：扩大公共医疗制度将导致政府垄断，使公民失去选择权。这个观点带来的恐慌不亚于金融危机。

最终，还是奥巴马让步，放弃了扩大公共医疗制度的思路，采取市场处罚的、强行推进目前覆盖1.5亿就业人口的商业保险制度，也就是常说的“官督商办”。加强了对私营保险公司的监督，要求保险公司不得对医疗费用设置上限，不得将患有疾病的投保人拒之门外。总得来说，私营保险的主导地位没有变，而且比重还得以扩大，这样的让步也换来了两大利益集团的谨慎支持。

强制推行的思路要求企业资助员工的医疗保险，不然要受到经济处罚。如此的条款又遭到美国总商会（U.S.Chamber of Commerce）的强烈反对。折中的方案体现在最终通过的法案中，雇佣超过50名员工的企业必须向员工提供医保。为减轻企业负担，政府将在各州设立商业医疗保险购买超市，降低企业购买成本。

可以说，奥式医改是一个折中的结果，平衡各大利益集团，寻求一个中间路线的解决方案。