电子病历系统在我院的应用

金峰

（扬州医学院附属泰兴市人民医院 信息科，江苏 泰兴 225400）

电子病历系统在我院的应用

金峰

（扬州医学院附属泰兴市人民医院 信息科，江苏 泰兴 225400）

本文介绍了电子病历在泰兴市人民医院的应用情况，以及产生的积极作用。

电子病历；HIS；数据共享

Abstract:This paper introduces the application of electronic medical record and its positive effect in our hospital.

Key words:electronic medical record; HIS;data sharing

我院是泰兴地区一所集医疗、教学、科研于一体的二甲医院，分设16个病区，开展床位近700张，2008年住院量约2.3万人次，病床使用率超过120%，庞大的病历量已经让医务人员苦不堪言。

我院自2000年开始实施医院信息系统（HIS）的建设，但电子病历系统一直未能上线，随着HIS系统的不断完善和电子病历概念的不断深化，2008年下半年我院实现了电子病历系统的全面应用。电子病历系统向医务人员提供完整的、准确的病人病情资料，可以方便、完整地记录病人的诊疗过程，并在病人出院后及时打印出符合标准的病历上交病案室存档，极大地降低了医务人员的工作量，取得了较好的应用效果，受到了广大医务人员的欢迎。

1 电子病历系统的使用情况

1.1 技术支持

电子病历系统采用Dephi设计，后台数据库为Sql Server2000，支持windows2000及以上的windows操作系统。

1.2 实现了数据共享

电子病历系统与住院管理系统、病区医务人员工作站、病区护士工作站、住院药房系统、手术麻醉系统、LIS系统、PACS系统、病案管理系统等相互关联，各系统的数据可相互调阅、整合和共享。医务人员通过计算机网络可以随时随地存取病人病历，全面地了解病人的病史，合理地制定治疗方案。

1.3 使用方便

以前的病历是医务人员手写的，很多病症相似病人的病历相同的地方很多，很大一部分书写工作其实是重复进行的，这种工作方式很大程度上浪费了医务人员的诊疗时间，而且错别字较多，涂画现象较为普遍，直接影响到病历的质量。电子病历系统将医务人员从繁重的书写工作中解放出来，使他们有更多的时间服务病人和学习业务知识。电子病历系统的界面一目了然，布局符合医务人员的书写习惯，医务人员可以方便地存储、检索和浏览病历，可根据实际情况将一些常见的病历制定成模板，再遇到相似患者时只需要调取模板，略加修改就可以生成并打印出一份完整而且整洁的病历，既加快医师的病历书写速度，又保证了病历的质量。电子病历系统还可以方便、准确的开展各科室研究和统计分析工作，大大减少了数据收集及录入的工作量，很大程度上提高了临床科研水平。

1.4 提供痕迹修改模式

病历是病人在医院诊疗过程的详细记录，医务人员打印出来并手工签名后的病历具有法律效应，修改病历是一件十分严肃的事情，所以我们设置了严格的修改制度，电子病历系统具备对修改过的病历进行痕迹保存的功能，记录下修改医务人员姓名和修改时间，而且规定同级医务人员之间不可以相互修改，下级医务人员不可以修改上级医务人员的病历。这一方式保证了病历的安全和准确，也保护了医务人员的知识产权和劳动成果。

2 电子病历系统的应用成果

2.1 提高了医疗质量

电子病历系统根据法律法规中对病历书写的要求，对软件进行系统化、标准化、结构化的设计，录入格式规范了医护人员对医疗文书书写的要求，提高了病历的书写质量，减少了医疗差错现象的发生。

2.2 提高了工作效率

电子病历系统使用的初期，我们收集了各个病区和科室的常用的病历，编辑成病历模板，并且指导医务人员自己能够熟练的增加和编辑病历模板。通过调用病历模板、各种医疗文书书写模板，极大的提高了病历的书写效率，减轻了医务人员的负担，让医务人员把精力放在对病人的诊疗上，使整个医疗过程方便快捷。以前，我院的病历上交一直是个老大难问题，病案室经常为催交病历伤透脑筋，现在我们在系统中设置了出院病历修改权三天有效的功能，如果出现三天内不能完成病历，就必须向医教科申请授权，并接受考核，否则无法完成病历，这样一来，医务人员就会自觉提前完成病历，拖沓的现象明显减少。

2.3 医疗信息资源的利用更加充分

医务人员可以随时通过任何一个终端调阅患者的信息资料，例如病人医嘱、检验和检查结果等，可以真实地反映病情及治疗效果，取得更生动、直观、可靠的诊治效果。

2.4 加强了医疗动态质量管理和监控

通过建立电子病历系统，院部和医教科可以随时对全院各科室患者的病历进行检查，及时发现问题并发出整改意见，为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了良好的基础，取得明显的效果，同时规范了医务人员的医疗行为，确保了医疗信息所需的安全性、再现性。

3 电子病历系统的发展展望

电子病历系统的应用不仅带给我们先进的医疗模式与管理理念，同时也将对医疗质量的提高、医疗行为的规范起到有力的促进作用。当前，医院信息系统正向着以病人信息为中心，高度集成化和多媒体化的方向发展。电子病历作为其中的一个重要组成部分，正在受到越来越多的关注。电子病历的应用给我院的临床医疗工作带来了积极的变化，对医院的许多方面都产生了显著的影响，为医院带来了较好的经济效益和社会效益，为医院今后的发展开拓了新的空间。

综上所述，电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。进一步转变思想观念，完善法律法规建设，强化监督管理措施，采用最新的技术手段是电子病历在医院中不断健康发展的根本保证。可以预见,电子病历在我国具有广阔的发展前景。

[1] 郭雪清,等.电子病历在HIS中的应用与分析[J].中国医疗设备,2008(2):81-82.

[2] 李晓燕,等.实施电子病历,大力促进医院信息化建设[J].医疗装备,2008(1):23-24.

[3] 杨霜英,等.电子病历系统在医院信息管理系统中的应用[J].医学研究生报,2006(3):259.

[4] 王江,张鑫,等.电子病历编控系统的研发与应用[J].中华医院管理杂志,2006,21(1):53-54.

Application of Electronic Medical Record System in Our Hospital

JIN Feng
(Information Department,Taixing People's Hospital Affiliated to Yangzhou Medical College, Taixing Jiangsu 225400, China)

R197.324；R197.323

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.02.030

1674-1633(2010)02-0071-02

2009-6-22

2009-11-17

作者邮箱：jinyy_2005@yahoo.com.cn