新医改与区域卫生信息化

何雨生

（北京大学人民医院 信息中心，北京 100044）

1 医改与区域卫生信息化的关系

1.1 区域卫生信息系统(Regional Health Information System,RHIS)建设现状和问题

新医改方案制定了“四梁八柱”的内容，其中，给信息化提出了“建立实用共享的医药卫生信息系统”的目标[1]。国内各地都在积极探索如何建设本地的RHIS，一些经济发达的地区也在资金上给予大力的支持。然而，这些地区主管卫生信息化的领导发现，花这些钱十分困难。一些地区进行了尝试，如多家大型医院联网共享临床信息、大型医院与社区医院通过网络双向转诊、社区医院给病人建立电子健康档案等，但这些系统在实际使用中效果并不理想，用户不愿意使用，以至于从事RHIS的建设者和管理者有些茫然，不知从何入手。在这种情况下的“持币观望”也是一种进步。回想十多年前，我国医院信息化刚刚起步的时代，我们为建设医院信息系统交了很多“学费”，那时很典型的问题是还没有搞清楚要做什么，就先购买计算机硬件设备，以至硬件设备直到淘汰，也没有真正使用过。相比之下，目前的“不懂先不做”也是一种进步。

RHIS建设的难度远大于当初我们突破医院信息系统建设的难度。因为我们在90年代中期开始大规模建设HIS的时候，国外已经有20多年HIS的建设经验。而目前我们正在建设的RHIS在国外也缺乏建设经验和成功案例，也是国际难题。另外，我国医疗卫生的管理体制与国外有很大差别，国外的一些成功经验也不能生搬硬套，需要建设适合中国国情的RHIS。国外的医院信息系统(HIS)在我国不能直接使用，就是因为我国医院的管理模式与国外有很大差别。相对于医院，区域卫生管理模式与国外的差异更大（不是指信息系统架构模型）。

1.2 医改与信息化结合是难点

在研究RHIS建设的初期，我们研读了大量的国外文献，按照“教科书”的方式自顶向下编写规划，但发现规划与真正实施之间有一个断层，无法落到实处。理论上讲，区域卫生信息化的目标就是让不同医疗卫生机构共享信息，从而支持实现医改目标。因而我们目前的RHIS应用模型覆盖所有医疗卫生机构，支持信息的获取、处理和使用全过程。这些模型都是对的，但它们是RHIS的最终目标，而RHIS的“初级阶段”需要选择具有突破意义的关键部门，实现信息处理和交换，其成败则在于细节设计。

信息化的一般过程是，首先研究现有的管理模式，模拟人工管理模式建设管理信息系统，其间对人工管理模式进行改造优化。其可用性基础在于原来的人工管理模式一定是可用的，在此基础上开发的管理信息系统也应该是可用的，进行了局部管理优化的信息系统一般会优于原来的人工管理模式，可用性会更好；而RHIS则不同，需要处理的问题大多没有原来人工管理模式的基础，如医院之间通过共享病人诊疗信息减少重复检查等，这就需要在建设子系统的同时建立一套新的管理模式，而我们又不能事先验证这种管理模式切实可行。实施也是这样，医院由于盈利的目的，不愿意共享病人的诊疗信息，因而建成的系统使用效果不好。对于系统而言，只要能够正确接收、传送、显示信息，就应该是可用系统，系统使用效果不好的原因在管理模式。

区域卫生信息化的关键在管理创新。这种管理创新的难点之一是管理模式的创新设计必须借助信息化手段实现，而我们的管理者大多不懂信息化，从事区域卫生信息化的人员则不懂医改。回顾我国医院信息化的过程，医院管理流程的创新是信息化的基础，医院CIO在很大程度上参与、甚至主导了医院创新流程的设计，CIO之间交流HIS建设经验，重点也在流程创新，这是医院CIO长期参与医院管理工作的结果（虽然没有形式上的任命，但实际工作内容包括在其中）。另外，医院管理的组织结构和流程相对比较成熟，可以按照“自底向上”的方法建设HIS子模块。医院是一个独立的组织机构，有比较严格的一元化领导体系，有较强的执行力，这是信息化的重要基础和保障，在区域卫生范围内，则缺乏这种条件。区域卫生信息化横跨多个部门，包括医疗、社保、发改委、公卫、政府等，谁领导谁都说不清楚，在一起讨论很容易变成部门利益之争，要解决这个问题，不能指望工作的“自觉性”，而要建立相应的组织或机构，形成机制和制度保障。我国此次医改方案的制定，是我国有史以来制定公共政策的一个范例，采用比较科学的方法，首先成立跨部门的机构，解决组织和部门利益问题，从全局的高度考虑问题，并广泛征求意见，采用比较科学的方法制定医改方案。这种方法值得各级政府借鉴。

本次医改，中央只给定了一个基本的调子，给予地方政府很大的空间，地方政府需要结合本地区的实际情况，制定具体的实施方案。这是挑战，也是机遇，是显示地方政府执政能力的重要时刻，各级政府高度重视。面对这种需求，区域卫生信息化工作的从业者要主动参与管理流程设计，利益相关群体的协调，领导信息系统设计与实施，才可能避免成为医改的“绊脚石”。否则，就像医院信息化过程一样，医院管理的矛盾最后都会“归罪”于信息系统，CIO则成为替罪羊。主动参与管理就是CIO 2.0的概念[2]，实际是“管理型”的CIO。从目前医院信息化的情况看，管理型的CIO比技术型的CIO “活的”越来越“幸福”，原因是IT技术趋于成熟，可以交给IT公司处理；IT公司处理不了的是管理与信息化结合和管理协调类问题。不同类型的问题难点不同，如电子病历的难点在于技术，需要擅长技术的人才，而区域卫生信息化的瓶颈在管理，需要CIO 2.0。在多数情况下，信息化工作者不能左右医改，但应紧紧跟踪医改进展，积极参与医改过程，至少要有能力指出不合理需求的关键问题所在。国内RHIS建设各方面的条件已趋成熟，突破在即，可能会在经济发达地区的中小城市，有“发烧友”级的市长、脑子明白的CIO，率先建成RHIS，成为国内的典型。

2 从区域卫生信息化角度分析医改内容

2.1 医保管理

本着医疗公平的原则，国家大力推进弱势群体的医疗保健制度建设，并已经取得了重大进展。扩大医保覆盖面和降低病人自费比例是解决“看病贵”的根本方法之一。这是“国家医疗保险”回归“公益性”的重要指标。以前我们的医疗保险只保“有钱的”，不覆盖城乡“弱势群体”，严重偏离了国家医疗保险的根本宗旨，也是导致“因病致贫、因病返贫”的重要原因。随着我国国民经济的快速发展，我们需要尽快解决这个最重要的民生问题，这也是新医改的基本思路。从经济角度看，解决基本民生问题的后顾之忧，也是启动消费、振兴经济的重要手段。

政府投入推进医保建设，可以改善居民的总体就医情况，因而会稳步提高医疗总费用的增长，这对医疗机构是总体利好的，可以进一步增加收入。但随着监管力度的加强，将会降低医疗机构的经济效率，医疗机构只有通过提高工作效率来实现提高经济效益。

医疗保险机构作为医疗支付方的主要代表，目前最大的问题是没有充分发挥其监管的作用，即代表参保者的利益（参保者面对医疗机构是弱势群体，没有能力监管医疗机构提供的服务），真正发挥对症。支付方对医疗服务提供方（医疗机构）的博弈缺失是导致“看病贵、看病难”的主要原因之一。

针对医保的进展，该部门的信息化相对比较成熟、稳定。目前国内的医保信息系统已经颇具规模。需要不断完善和进一步标准化。从区域卫生信息化的全局看，医保管理普遍存在几个大的问题有待研究：

(1)医保异地就医和报销问题是反响最大的问题。表面上是各地医保各有自己的一套筹资、报销标准，其根本的原因是各地经济发展水平和筹资水平不同造成的，这个问题在短期内无法根本解决。权益的解决方法是建设异地结算中心，解决异地居住、工作人口较多的地区的问题，这类工作十分需要强有力的信息系统的支持，以扩大范围，节约资金和人力成本，提高效率。随着经济的发展和地区差异的缩小，在更大范围内建设统一的医保系统，才能够根本解决这个问题。

(2)在建设区域卫生信息系统中，不愿意与卫生行政部门共享数据。按照区域卫生信息资源规划的理想设计，区域的卫生信息应该首先汇总到卫生行政管理部门，再分送给各个不同的管理部门（包括医保部门）。国内很多地区医保和医疗多由不同的副市长（副省长）管理，协调起来十分困难，碰到这种敏感问题，几乎无法解决。可能的解决方法是，先建设卫生系统的数据中心，待系统稳定运行，具有提供实施、完整、准确的数据的能力后，再由高层领导出面协调解决。

(3)国外支付方监管主要采用DRGs（相关疾病分组）方法。目前国内医保采用DRGs付费制度的呼声很高。DRGs是将费用相近的疾病分成类，当病人就诊后，医保按照病人疾病类别付费，而不是按照实际花费付费。如果医院实际的花费低于这个平均值，医院就“有利可图”，否则医院将赔本。美国采用了DRGs付费制度后，明显遏制了医药费用快速增长的势头。采用DRGs，需要对大量的历史医疗数据进行测算。我国不同地区医疗费用差异很大，必须制定各地自己的标准，难度可想而知。北京市在DRGs方面已经做了大量的研究，卫生行政管理机构多次表示准备试点推广[4]，国内也有一些地区正在积极尝试[5]。原有的医保付费制度（按服务数量付费）鼓励医院过度服务，也鼓励医生开大处方拿回扣，医院管理者也容易对此“睁一只眼，闭一只眼”。DRGs将医院利益/医院管理者的利益与医生拿回扣的行为对立起来，建立起了相互制约的机制，强迫医院管理者认真管理医生行为，可以起到间接抑制的作用。DRGs的弊端是导致医疗质量的下降，需要有关部门制定严格的医疗质量管理措施和规范，并严格进行质量监管。目前，卫生部正积极组织专家制定常见疾病“临床诊疗规范”。无论医保支付，还是医疗医疗质量、费用监管，都需要信息系统的支持，单靠人力无法实现。电子监管的能力依赖与医院信息化的程度，尤其是门诊/住院医生工作站的建设，至少需要获得诊断和医嘱，能够获得电子病历更好。目前，这些研究还很不成熟，需要有关方面支持，有关部门投入更多人力物力进行研究，探索适合我国国情的支付方监管方法。

2.2 用药管理

建设国家基本药物制度的意义在于合理确定基本药物的价格，完善基本药物的医保报销政策，提高合理用药水平，减轻群众基本用药费用负担，从而保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性。其重要的目的在于控制医院未来趋利而“滥用药物”。从目前国内各地试点的情况来看，社区医院通过全额拨款、收支两条线、药品招标采购、劳动效率考核等方法，相对较好地控制了医疗费用。但这些方法无法在大型医院照搬采用。针对大型医院的特点，需要采用更有针对性的配套方法管理。基本药物的使用依赖规范临床医疗行为，使用临床诊疗规范/临床路径。

在信息系统中，需要针对基本药物制度开发相应的监管程序。医院的程序需要嵌在门诊、住院医生/护士工作站中，并为相应的管理科室（门诊部、护理部、医务处、医保办、住院处、药房等）提供支持。医保部门也将利用信息系统进行监管。

2.3 社区管理

目前国内对社区医院有两类管理模式，一种是社区卫生中心统一管理地区的社区卫生站模式[6]；另一种是大医院与社区医院重组成为医疗集团模式[7]。这两种模式各有优缺点。第一种模式管理比较容易，但很难解决人才问题，与大型医院的关系很难捋顺。第二种模式于此完全相反，与大医院关系和人才容易解决，但管理比较困难，大医院的趋利行为很容易传到社区医院。这恰恰是信息系统可以充分发挥作用的时机，政府可以通过信息系统严格监管社区医院的医疗过程。政府是在通过补偿机制，购买社区卫生服务，发现问题就可以“拒付”。

新农合管理相对比较简单，管理信息系统建设相对比较容易。针对政府管理的社区卫生中心和卫生站，国内管理模式基本类似，相对比较成熟，已经建成一批功能比较完整的社区卫生信息统。目前需要进一步探讨研究的是大量公立和私立混合的社区卫生中心/站的管理模式。管理模式成熟稳定了，信息系统建设并不难。另外，还需要研究大型医院兼并社区卫生中心/站的管理模式特点。这种模式更像是医院的一个部门，通常使用医疗集团管理的软件系统，而政府对社区医疗的管理有别于政府直接管理的模式。出于简化管理的部门利益，我们的主管部门愿意开发很多“烟囱”系统，交给基层使用，以降低管理部门的系统复杂度。但这种方法给水平的基层部门管理带来很多麻烦。就像有些地区的医保门诊系统不给医院HIS做接口，需要门诊收费员分别录入两次病人费用信息。撇开部门利益，比较合理的设计原则应遵循“高内聚、低耦合”的系统划分原则，在业务耦合度低的部门之间使用接口技术互连信息系统。

城乡基层医疗单位与大型医疗机构之间的双向转诊目前还没有比较成熟的管理模式。这是由于利益机制没有捋顺的原因。国内一些知名大型医院由于病员人满为患，一般没有通过吸引基层医疗机构合作，以增加病源的积极性。一般中小型医院由于吃不饱，比较愿意兼并社区医院，以提高病源和收入。另外，病人有权选择医院，强制性的双向转诊也容易引发医患矛盾。在没有成熟的管理模式支持下，我们可以通过建设区域卫生信息系统，支持不同的医疗机构之间双向转诊，信息共享，同样可以帮助医院提高医疗质量、减少重复检查和治疗。国内医保领域很多人在呼吁建立“强制性社区首诊”制度，但在实施尝试中碰到巨大的阻力。其根本问题在于社区医院的人员素质和医疗质量问题。因而有人提出“建立开放式守门人制度”，任何医疗机构都可以申请，实行门诊的资质和标准化服务管理，以控制医疗质量和费用。

新医改进一步强调了社区卫生机构的“健康管理”任务[1,3]，这是医疗服务从治疗向保健预防发展的重要方向。目前国内绝大多数社区医疗部门仅能完成基本任务，社区信息系统仅仅支持完成表格填写。从“健康管理”的角度看，社区医疗信息系统在决策支持方面还应该发挥更多的作用。这也需要政府、大型医院、专科医生、社区医院一起合作，探索一种全新的医疗模式和合作模式，开拓一种全新的医疗市场，把“求医问药”变成主动的“送医送药”。提供高质量的主动医疗服务。这可能才是“双向转诊”的发展方向。国外正在制定家庭医疗仪器的接口标准（Continua）[8]。

2.4 公共卫生管理

加强公共卫生服务的内容是医改中思路比较清楚的部分，其管理内容、管理体系和管理方法也比较成熟。近年来，国内各地公共卫生管理信息系统建设取得了长足的进步。

目前国内很多地区正在通过社区医院建设“电子健康档案”，但推广的方法十分值得商榷。很多地区采用“上门登记”的方法，并给予一定的劳务费用，结果导致健康档案建立不少，但质量毫无保证，复用率极低。我们应该站在区域卫生信息化的高度设计电子健康档案的管理流程，协调所有有关的医疗保健机构，采取“首诊负责”的管理原则，配套相应的激励/约束机制，以保证每个病人都有健康档案，每个健康档案都是“活”的。因此，在推广电子健康档案过程中，应该实事求是，不搞“大跃进”，充分做好试点，在需求、技术、管理等方面积极探索创新，才能少交“学费”[9]。

由于公共卫生管理部门一直由卫生行政部门管理，在建设区域卫生信息系统过程中，协调管理工作相对比较容易。本着成熟部分先行建设的原则，可以投入比较大的力度建设信息系统。在建设过程中，需要协调好社区卫生管理系统和区域卫生数据中心建设与该系统建设的关系。

2.5 医院管理

医改方案制定了限制医院逐利的综合方案，包括：基本药物制度、零差价售药、诊疗规范、病人分流、鼓励竞争、医保监管等措施。对于这些措施需要把握“火候”，既要有效，有不能“矫枉过正”，最好是逐步体现效果，因为改革需要考虑“承受能力”。这些措施在限制医院盈利的同时，也能限制医务人员的回扣行为，从而间接降低医疗成本。但是，医改需要医务人员的支持和参与，重要的就是需要真正体现医务人员的价值[10]。新医改除了绩效工资、多点执业以外，强调了管办分开和医院法人治理，就是让医院脱离行政单位的体制，真正变成独立的经济实体，这样医院就有权利给专家发高薪，真正实现多劳多得，而无需灰色收入。这种管理机制将使医院进入“精细化管理时代”，信息系统将能够发挥更大的作用。

在对医院的医疗行为实行有力的监管方面，区域卫生信息系统可以发挥重要的作用。但是，各地区在试点与医院HIS互连的过程中，都碰到了很大的阻力。这种阻力来源于医院的根本利益。就目前的医改方案看，医院不可能实现全额拨款，因而不可能脱离在医疗市场的逐利行为。因而，在推进医疗信息共享工程的过程中，关键任务是设计一套医院能够接收的激励/约束机制，以保证能够及时、准确、完整的获取医疗机构的数据。这也是成功建设区域卫生信息系统的关键环节。

面对医改，医院管理可能的应对措施有：

⑴ 医院将进一步强化管理、增收节支、提高工作效率。

⑵ 积极争取政府的财政支持。

⑶ 医院将积极支持社区服务和新农合，以便吸引病人，增加收入。

⑷ 为了取得竞争优势，医院进一步加强人才队伍的建设。

⑸ 针对DRGs或“人头费制”实施，医院必须有一整套应对措施，控制医疗费用、提高医疗效率、适当提高医疗质量、防止医疗差错和事故发生（临床路径）。医院需要通过提高核心竞争力来提高竞争优势。

⑹ 医院积极使用有效的、新的管理方法应对挑战。

⑺ 由于医院经营方面的压力，医院积极使用信息系统控制费用、提高效率、控制质量，积极支持与医保和社区信息系统的互连互通。

信息化可以在管理创新中发挥的作用有：

⑴ 在组织与制度创新方面，信息化可以支持组织结构的扁平化，提高组织的效率。计算机化的流程将制度固化在系统中，能够有效地保证执行力。通过计算机化的绩效考评，可以进一步提高工作效率和质量。

⑵ 在战略与决策创新方面，建设好的信息系统能够保证医院的策略目标很好地与战略目标结合。大量真实的数据可以保证决策的科学性和及时性。通过信息系统，可以保证战略决策的目标真实迅速地落实。

⑶ 在管理模式与方法创新方面，信息化能够充分发挥对流程的强制支持作用，支持实现流程再造等先进的管理模式和方法。反过来说，先进的管理模式和方法必须利用信息化的手段实现，如“效益管理”、“电子病历和临床路径”等。

⑷ 在企业文化与观念创新方面，信息化虽然很少直接发挥作用，但通过管理创新等其它方面的工作，可以促使医院文化和观念的重建。而医院文化和观念的重建，是支持管理创新的重要基础。

⑸ 信息化促进竞争市场的改变，将由单个医院的竞争变为整个产业链的竞争，促使处于产业链中的医疗机构不得不进行管理创新。例如，促进医疗集团的发展，充分利用各种资源，提高竞争力；通过建设区域卫生信息系统，在更大范围内优化医疗资源，改善医疗服务，提高医疗效率，降低医疗费用。

[1]国务院.深化医药卫生体制改革意见[EB/OL].(2009-04-06)[2009-04-30].http://news.hsw.cn/system/2009/04/06/050126496_01.shtml.

[2]从1.0升级为2.0 CIO被赋予更多涵义[EB/OL]. (2008-04-23)[2009-04-30].http://www.echinagov.com/gov/xxhsj/2008/4/23/28630.shtml.

[3]国务院.医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)[EB/OL].(2009-04-07)[2009-04-30].http://news.xinhuanet.com/newscenter/2009-04/07/content_11142999_2.htm.

[4]孙轲.“同病同钱”北京医保拟推定额预付费制度[N/OL].21世纪经济报道,2008-05-07(010)[2009-04-30].http://www1.21cbh.com/HTML/2008-5-7/HTML_N7SL4VXX0 OCK_1.html.

[5]洪天语.“总额预付制"实施猜想[N/OL].医师报,2008-01-29[2009-04-30].http://www.mdweekly.com.cn/doc/2008/01/6370.shtml.

[6]吕露,马北北.北京东城区126个社区建立新型社区卫生服务模式[N/OL].中国青年报,2007-02-02[2009-04-30].http://www.med66.com/html/2007/2/zh12512139227002294.html.

[7]医惠全民——厦门重组医疗体系破解“就医难”[EB/OL].(2009-02-24)[2009-04-30].http://www.big5.xm.gov.cn:82/xmyw/200808/t20080826_273829.htm.

[8]Continua Health Alliance:The Next Generation of Personal Telehealth is Here[EB/OL].(2009-01-01)[2009-04-30].http://www.continuaalliance.org/about-the-alliance.html.

[9]胡建平,操秋阳.我国居民电子健康档案亟待规范[EB/OL].(2009-03-16)[2009-04-30].http://cio.ccw.com.cn/hydt/htm2009/20090316_602968.shtml.

[10]张五常.医疗改革是大难题[N/OL].广州日报,2009-04-29(A27)[2009-04-30].http://gzdaily.dayoo.com/html/2009-04/29/content_552388.htm.

[11]Third Nationwide Health Information Network Forum:Prototypes and Business Models[EB/OL].(2007-01-25)[2009-04-30].http://www.hhs.gov/healthit/healthnetwork/.