新医改形势下穷人的医疗权利与政府的行为选择

郑大喜

(华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处,武汉 430030)

目前,我国医疗保障制度覆盖率低,且保障水平不高,城乡绝大部分人口看病仍要靠自费。而且,即使有医疗保险的人群,当得了大病、医疗费用较大时,由于保险补偿方案不完善,自负医疗费用比例较高(很多地区高达 35%～50%),导致低收入者仍然无法利用医疗保健服务。因此,依赖公共转移等正式手段对贫困家庭健康风险进行干预是必要的。

1 穷人因缺乏医疗享有权,其健康状况总体上不容乐观

1.1 贫困和健康存在因果关系:贫困导致健康不良,健康不良使穷人无法脱贫

贫困不仅使人们的疾病负担加重,而且往往导致医疗服务在可及性和利用等方面的不公平。[1]多年前,人们就注意到贫穷与疾病有关,在贫穷落后的国家或地区,传染病发病率较高;贫病相连,因病致贫、返贫是发展中国家面临的严峻挑战。医疗费用过高是致贫的重要原因之一,医疗消费给农村居民带来很大的经济负担,对农村地区低收入人群来说更是如此:一方面需要支付高额医疗费;另一方面疾病使劳动能力降低或丧失,导致因病致贫、因病返贫。[2]

1.2 多年来,我国财政主要支持公费医疗和劳保医疗,而将绝大多数穷人排斥在医疗保障体系之外

我国存在的地区差距和城乡差距涉及社会生活等各个领域,也包括卫生系统与人群健康。[3]与城市居民相比,农村居民的医疗保障水平明显较低。自上世纪八九十年代起,医疗改革和“市场化”就联系到了一起,公共医疗的日益逐利化,不仅催生出以药养医的恶性体制,也导致城市大医院热衷于追求高标准、超豪华。一方面市场化不足,卫生资源的配置与运营被缺乏公正与效率的体制、机制所困,无法实现优化运作;另一方面又过度市场化,放任各种利益集团按照赤裸裸的商业逐利规则盘剥作为社会弱势人群的贫病者。医疗费用上升对享有医疗保障的国家工作人员来说影响不大,但对经济条件较差的穷人冲击很大。在穷人的风险分担机制方面同时存在非正式的社会网络和正式的风险分担机制,前者以族人、邻居和亲戚为核心;后者包括新型农村合作医疗和特困医疗救助。农村贫困家庭健康风险应对行为模式中的非正式机制与正式机制并存的局面将长期并存,农村贫困家庭的健康风险管理缺乏综合性的制度框架。[4]

2 政府要通过公共政策向穷人提供基本医疗保健,降低其就医经济负担,保障其医疗享有权的实现

从医疗保健公平性角度来说,不同经济水平的居民都应该获得最基本的公共卫生服务和医疗服务。医疗保健支出不应使家庭陷入贫困、或者加深贫困家庭的贫困程度,这是卫生系统一个重要的公平性目标,也是卫生系统绩效评价的一个重要尺度。既要推行健康保险,也要深化医疗机构运行机制改革,更要努力增加国民的收入,还要政府对弱势群体进行全面救助,多管齐下,合力解决看病难、看病贵问题,才能达到“病有所医”的民生目标。

2.1 政府要发挥主导作用,加大公共财政对医疗保健的支持力度,帮助解决穷人患病的消费支出

基本卫生保健相当于卫生保健服务中的贫困线,政府保证“人人享有基本卫生保健”政策目标的实现,就是要提供市场不能承担或不愿意承担的基本卫生保健的供给,公共筹资是实现这一政策目标的重要手段。这些政策手段,归根结底是为了防范全体国民可能遭遇的健康风险。目前,我国医疗资源相对紧缺,农村地区缺医少药,这些都要政府发挥主导作用才能解决。政府要从效率的角度出发,对卫生服务给予补助,但是,在保证效率的同时不能忽视公平原则。政府补助是一种社会再分配手段,因资金转移的再分配受管理能力的限制,部门的特定补助就成为消除贫困和降低不公平程度的有效方式。缺少对卫生服务的有效利用是无法脱贫的重要原因,这就要求政府的卫生补助应当具有较高的针对性,向低收入人群倾斜,在保证效率的同时考虑补助分配情况。这些都涉及政府卫生补助分配的公平性问题,政府对卫生部门补助分配的合理性可通过其受益归属分析进行评价。

2.2 政府要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系,共济穷人的大病医疗费用风险

可持续发展观认为,人的健康与经济状况有着密切的联系:一方面,贫困恶化了人们的生活质量,使健康水平下降;另一方面,人体健康状况的恶化加重了贫困化程度,是消除贫困的羁绊。建立人人享受的健康保障体系,使所有成员获得生存发展的基本健康服务,是可持续发展的制度保障。我国正在推进的医疗卫生改革,从一定意义说,首先就应该从经济层面上给出更合理的制度安排,其中最关键的问题是为人民群众享有基本医疗保健提供经济支撑和保障。对此,从社会层面上说,首要的是政府应依据国家经济发展水平和社会公众不断增长的医疗保健需求,不断增加基本医疗保健的经济投入,由政府为国民的基本医疗保健买单(是部分买单),使医患之间从直接的买卖交易关系中解脱出来,至少为医患双方的经济博弈创造一个缓冲区,以避免直接的计较和冲突。

为解决贫困人群的健康需要,目前国际上最常用的有两种措施:医疗救助和重点疾病干预。作为社会医疗保障的重要组成部分,医疗救助是对因为历史、地域、自然条件等因素制约,导致贫困而无经济能力享受基本医疗的特定社会人群的生存权的基本保障,是社会医疗保障最后的安全网。从我国医疗保障制度的现状出发,首先要明确政府职责,创新管理体制,尽快提高未参保人群特别是弱势人群享受医疗保障的覆盖率。[5]在城市地区,继续扩大城镇职工基本医疗保险制度覆盖人群,同时创新保障形式,逐步将全体城市居民和常驻流动人口纳入医疗保障制度;在农村地区,要稳步扩大新型农村合作医疗制度的覆盖范围,逐步提高保障水平。农村医疗救助和新农合是目前我国农村医疗保障制度的主要组成部分,新农合面向农村所有居民,而医疗救助的目标人群是农村的贫困家庭。为更好地改善贫困人口对卫生服务的可及性,减轻其疾病经济负担,解决“因病致贫、因病返贫”问题,应当将这两种制度进行相互衔接。

总之,经济收入水平是影响就医风险的重要因素。化解穷人疾病经济风险的主要途径要依靠政府加快建立和完善正式的保障制度,并以非正式的健康风险分担机制作为补充,形成一个综合的健康风险管理体系。政府要确保卫生事业的公益性质,维护最广大群众的健康权益;引导卫生改革沿着公正方向前进,使普通百姓共享卫生事业发展成果。解决贫困弱势群体的医疗保障问题虽然是一个长期的任务,但是它将随着我国经济的发展、法律的健全、国民素质的提高而逐步得到解决。

[1] WHO.Poverty and health:who lives,who dies,who cares[R].1998,7:65-69.

[2] 唐圣春,乐虹.西部地区农村居民医疗消费的致贫研究[J].中国卫生经济,2006,25(6):20-22.

[3] 刘宝,胡善联,蒋烽.中国卫生总费用的地区差距和城乡差距分析[J].中华医院管理杂志,2005,21(6):369-371.

[4] 马敬东,张亮,张翔.农村贫困家庭健康风险管理中非正式分担机制分析[J].医学与社会,2007,20(5):1-4.

[5] 于德志.健全医疗保障制度是解决看病难看病贵的重要途径[J].中华医院管理杂志,2006,22(2):73-76.