CT引导分次射频消融治疗巨大肝癌 24例

赵恒军 才子斌 李 薇 崔久嵬

(吉林大学第一医院血液肿瘤科,吉林 长春 130021)

肝癌治疗手段很多,目前超声引导下射频治疗肝癌的消融方法广泛应用,尤其对于小肝癌的治疗,已取得了比较满意的疗效〔1,2〕,但巨大肝癌射频治疗的报道较少,更无 5年生存的报道。本文旨在探讨经 CT引导治疗巨大肝癌的疗效。

1 材料与方法

1.1 病例资料 2000年 5月至 2007年 5月收治巨大肝癌 24例,26个病灶。男 20例,女 4例,年龄 33～85岁,中位年龄 55岁。术前依据临床表现、CT、MRI、彩超、AFP检测结果及肝穿刺活检诊断为肝癌或转移性肝癌(2例)。其中肿瘤位于右叶21个病灶,左叶 5个病灶;肿瘤直径 10～15 cm 22例,＞15 cm 2例。肝功能 child-pugh分级 A级 16例,B级 8例;合并黄疸 7例,腹水 10例;AFP升高者 19例,其中 AFP＞400μg/L 16例,5例无升高。

1.2 方法

1.2.1 设备 RF2000射频治疗仪,射频针为带 10个子针的钛金属探针,发射功率为 100 W,起始功率为 20 W,每分钟升20 W。采用plus-4型CT机定位射频治疗。

1.2.2 治疗方法 首先经CT扫描确定肿瘤的部位,设计进针的方向、角度及布针的次数。然后将多极射频针快速、准确地按照计算的部位进入到肿瘤的指定位置,按下穿刺针的尾端,打开电极,将射频针与RF2000射频发生器连接,开始射频的序贯治疗。整个过程由计算机监控能量与阻抗,当阻抗达到设定值以后,射频仪自动停止工作,完成一次治疗。由于肿瘤较大,需多点、多针重复治疗。为避免给病人造成过多损伤,笔者将病灶分成 2次治疗,将病灶全部损毁,每次间隔 1个月。

1.2.3 疗效观察 两次治疗结束后 3个月复查,(1)完全缓解(CR):临床症状明显改善或消失;AFP检测恢复正常或明显下降 ＞50%;彩色多普勒提示肿瘤区彩色血流消失;经 CT增强扫描病灶无强化;MRI示 T1相病灶区域呈高信号,T2和去脂相病灶区域呈低或等信号。(2)部分缓解(PR):治疗 3个月后复查肿瘤经增强 CT有部分强化,彩超可见有少许血流信号;临床症状部分改善,AFP下降 25%～50%,MRI也显示部分病灶未坏死。(3)进展(PD):临床症状无改善,彩超显示肿瘤区域血流供应丰富,AFP下降不足 25%;CT或MRI与术前无改变。

2 结 果

2.1 临床疗效及生存情况 24例巨大肝癌经RFA治疗后,完全缓解 16例(66.7%),部分缓解 6例(25%),进展 2例(8.3%)。治疗随访后,第 1年存活 20例(83.3%),第 2年 11例(45.8%),第 3年 3例(12.5%),第 4年 3例(12.5%),第 5年 2例(8.3%)。

2.2 并发症

2.2.1 疼痛 24例病人在术中或术后均有不同程度的肝区疼痛,病变位置表浅者尤为明显;或因肿瘤较大,治疗范围较大,会产生一定的疼痛;但大部分病人无需特殊装置,术后 2 h左右即可恢复。一部分病人术后给予曲马多口服即可缓解。

2.2.2 发热 因治疗范围较大,24例病人因吸收热体温有所升高。19例体温在 38.5℃左右,持续 3～5 d,对症治疗后可缓解;3例病人体温超过 39℃,持续 1 w以上,但未发现肝脓肿形成,经对症支持治疗后缓解。

2.2.3 肝功能改变 18例病人AST、ALT短暂性升高,未超过术前 1倍以上。经给予保肝药物治疗,1w后可恢复术前水平。2.2.4 出血 2例病人出现肝被膜下限局性出血,未给予特殊处置,1 w后复查无进展。

3 讨 论

肝癌的射频治疗已成为一种常用的治疗手段,越来越被人们认可。随着设备的改进及治疗,技术及经验的积累,由起初仅应用于小肝癌的治疗,不断扩大到应用于各种类型的较大肝癌的治疗,残留的病灶逐渐减少,可以达到完全损毁病灶。

目前多家医院利用 RFA技术治疗肝癌,多采用超声引导定位。此种方法经皮穿刺途径创伤小操作简便,费用相对较低,易掌握并可实时了解射频穿刺针尖的部位,显示治疗过程,易于观察并避开血管等,患者恢复快,可反复应用治疗复发肿瘤等,具有较大的优势,是目前最常用的方法。通过彩超检测,如有血供明显减少,说明治疗有明显效果〔3〕。由于无放射线损害等,甚至可以在门诊进行。在超声引导下治疗小肝癌已被大家所掌握,并取得了一定的效果,但对巨大肝癌的治疗还存在一定的问题。例如,在RFA消融治疗后局部会产生蒸气,影响对病灶的再观察和准确判断消融的范围,给 RFA治疗布针带来一定的困难,甚至造成病灶的遗漏,导致治疗不彻底、复发。

CT扫描可以准确判断肝肿瘤大小、形态及与毗邻关系,利用 CT引导RFA可以明确观察到穿刺针的位置,一次消融治疗结束后立即通过 CT扫描可以看到消融范围,病变 CT值的变化,推断治疗效果,可引导布针方向、位置,尽可能大范围地消融病变,减少病灶的残留,利于观察射频针的位置,避免肝管及肝血管的损伤,安全性好。

目前文献报道的巨大肝癌手术后 1、3、5年生存率分别为85.7%～88.0%,32.8% ～56.0%,14.3% ～28.0%〔4,5〕。 本文收集了我院 7年间采取CT引导,分次行RFA治疗的巨大肝癌24例,达到了近似手术的治疗效果,而且利用 CT引导避免了超声引导的许多不足和影响,取得了近似于手术样的疗效。RFA治疗间隔 3个月复查时采用 CT增强扫描,根据肿瘤是否有强化判断肿瘤是否完全损毁,增强扫描损毁病灶区域无强化,说明肿瘤已完全坏死,无血液供应。如有肿瘤强化可以考虑再次给予 RFA治疗。本组有 2例病人经 CT增强扫描后发现有强化及增大,经再次补做 RFA,达到病灶完全损毁。对于巨大肝癌,失去手术机会,生存期不超过半年的患者,采取分次,由 CT引导做 RFA治疗及对症、支持治疗后,大大延长了病人的生存期。提示CT引导RFA治疗巨大肝癌仍是一个比较安全、有效的方法。

肝癌病人多有肝硬化,在较大肝癌的患者一次性 RFA治疗时,肝功不能耐受,而采取两次治疗间隔 1个月,病人体力得以恢复,肝细胞得到再生,可以降低术后肝功能衰竭几率,减少相关死亡率。另外,巨大肝癌经 CT引导下穿刺行 RFA治疗,间隔 1个月后可以观察到先治疗的部位有缩小,CT值减低,而且边界清楚易区别治疗与非治疗区域。

此外,RTA治疗,可阻塞肿瘤的血液供应,使肿瘤细胞发生凝固坏死,达到治疗或姑息治疗的目的,可减轻病人痛苦,延长生存时间。

1 Rossi S,Di Stasi M,Buscarini E,et al.Percutanceous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer〔J〕.AJR Am J Roentgenol,1996;167:759-68.

2 张志伟,陈孝平,李开艳,等.射频消融治疗肝癌 216例〔J〕.腹部外科,2005;18(1):19-20.

3 罗淑荣,段云友,赵柏山 .彩色多普勒血流显像对集束电极射频治疗肝癌的效果观察〔J〕.中国超声医学杂志,2000;16:288-90.

4 钟广益 .巨大肝癌的外科治疗〔J〕.中国现代医学杂志,1997;7(8):51-3.

5 王 义,陈 汉,吴孟超,等.中央型巨大肝癌的手术切除及疗效观察〔J〕.中华外科杂志,2004;9(42):1025-8.