基层医院麻醉风险管理

■ 胡东军 孙亚玲

随着新医药卫生体制改革方案的出台，医疗保障制度逐步健全，医疗技术的突飞猛进，人民群众健康意识和法律意识的增强，有关手术病人的麻醉风险管理和手术病人安全等问题，受到前所未有的关注。麻醉是临床学科中最具有潜在风险的学科。如何认识和防范基层医院医改转型期麻醉风险，并从根本上杜绝医疗差错和事故的发生，建立健全麻醉风险管理制度，是保障围手术期病人安全，降低发生不良医疗事件的重要举措。

1 麻醉风险的主要成因

1.1 病情严重复杂

许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤其以心血管疾病为多，如为如此危重病人实施麻醉，其风险性也就不言而喻。麻醉医生在保护病人免受手术痛苦、维护生命的过程中，因疾病因素、麻醉因素、手术因素的影响，并不能保证百分之百的成功。麻醉安全性也会因人(如病人本身、手术医生、麻醉医生等)、因病、因药物、因设备、因技术而异。

1.2 术前准备不足

若术前各项常规检查，与外科疾病合并的冠心病、高血压、糖尿病等相关的特殊检查，对既往疾病史、用药史、治疗史及现在的病人情况等有疏忽或准备不完善，都可诱发新的医疗情况。尤其在经受麻醉和手术的应激和创伤打击期间，可能会加重病情，加大麻醉风险。

1.3 麻醉本身风险

1.3.1 麻醉药品的剧毒性：由于病人情况的复杂性和个体差异，发生药物性相关并发症的内在危险仍难以避免，仍会有少数病人对药物出现高敏反应、毒性反应，导致生命体征的剧烈波动，甚至呼吸、心跳停止。

1.3.2 病人的无意识性：绝大部分麻醉病人处于无意识状态，甚至无呼吸状态，完全丧失了机体在遇袭伤害刺激时的自我保护、自我躲避反应。

1.3.3 麻醉操作的伤害性：麻醉伤害性操作如气管内插管、硬膜外穿刺、动静脉穿刺等有诱发相关并发症的危险，如局部血肿、误伤脊髓、病人致伤致残甚至呼吸和心跳停止等危险。据报道近几年与深静脉导管相关的损害赔偿有增加趋势[1]。

1.3.4 手术的伤害性：手术在祛除外科疾病的同时，也给机体造成新的伤害。手术创伤愈大，意味着其给麻醉医生带来的风险愈大。

1.3.5 麻醉及监护相关设备仪器的故障：某些突发医疗事件是由于麻醉和监护相关设备仪器的机械故障引起的。许多麻醉医生不能正确使用麻醉机及监护设备。据统计有48%的麻醉医生在使用新仪器设备前不阅读使用手册，也没有机会和时间进行正规的培训[2]。

1.4 人为主观错误

1.4.1 与技术有关的错误，主要表现为注意力不集中而导致习惯常用的操作程序出错，如疲乏、厌倦、失望、过劳、紧张甚至酒后工作等。

1.4.2 与知识、经验有关的问题，通常发生在低年资医生处理紧急或突发事件时，因对问题缺乏必要的知识和足够的经验而出错。

1.5 医患沟通不通

由于病人的知识背景不同，疾病和治疗的复杂性及医护人员沟通技巧不够全面、对病情和诊治风险解释不足，使得病人及其亲属未能明白、理解或接纳医护人员的解释，从而发生医疗纠纷或医疗投诉。

1.6 麻醉范畴扩大

进入21世纪，麻醉学科得到了较大的发展，麻醉科工作领域由原来的手术室扩大到门诊与病房，业务范围由临床麻醉扩大到急救、心肺脑复苏、疼痛的研究与治疗，临床麻醉的重点转向人体生理机能的监测与调控以及麻醉并发症的治疗[3]。麻醉科也面临着新的挑战和新的风险，麻醉新技术新项目的开展也给麻醉带来风险：全凭静脉麻醉、全身麻醉复合椎管内麻醉等技术增加了术中知晓的发生[4]。

2 麻醉风险管理的目标

麻醉风险管理是指医院或科室对现有和潜在的麻醉风险的识别、评价和处理，以有组织、有系统地减少麻醉风险事件的发生，降低风险事件对患者和医院的危害及经济损失，不断提高麻醉质量，提高医疗工作的社会效益和经济效益[5,6]。医院实施医疗风险管理的首要目的，是要尽可能地减少医疗服务活动过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。同时，为了医院自身的生存和发展，应尽可能地降低风险事件发生对医院造成的经济损失，减少医院经营管理中的风险成本。另外，医疗风险管理还应考虑防范不必要的医疗纠纷的发生。

3 加强麻醉风险管理的具体措施

3.1 加强麻醉组织机构和工作制度的管理

3.1.1 组织机构的管理：（1）进行麻醉风险管理教育；（2）制订涉及法律责任的麻醉风险管理措施；（3）加强医护人员沟通技巧的培训；（4）加强医疗信息数据的保护和安全管理培训；（5）加强员工投诉和违纪管理；（6）加强医疗资料的保密和维护患者隐私权的教育和管理；（7）协调麻醉科与相关手术室的矛盾与合作等。

3.1.2 工作制度的管理：严格执行岗位责任制，术前会诊、讨论制，术后访视制，交接班制度，疑难危重病例讨论制度，安全防范制度，业务学习制度，药品管理制度，仪器设备保管制度，麻醉用具保管消毒制度；严格执行临床麻醉技术操作规程和合理用药；统一医疗文书记录格式和表格，制订医疗记录管理标准和手册，全方位实行医疗质量控制计划等。

3.1.3 风险事件的管理：麻醉科经常发生的风险事件不外乎医疗事故、医疗差错、麻醉意外、麻醉相关并发症等。对每一起风险事件，都必须及时向医务科汇报，并组织科室全体人员学习、总结，还应积极做好相关材料和法律程序的准备，以应对医疗投诉和法律起诉。

3.2 人力资源的管理

3.2.1 麻醉科人员的管理：麻醉科工作人员组成复杂，人员受教育及受训程度差异较大，临床经验差异也大，因此要针对不同人员，制定相应的管理制度。采取主治医师负责制，科主任巡视制，对低年资医生、进修医生、实习医生进行严密监控，做到放手不放眼。

3.2.2 手术相关科室人员的管理：麻醉科、手术室是外科医生展示高超医术的舞台，但他们的出现也大大加剧了麻醉科人员管理的难度和复杂性，其言行和医术将直接或间接地影响着麻醉科的风险管理。

3.3 麻醉安全的管理

3.3.1 术前访视：麻醉前一天由实施麻醉者到病房访视病人，详细了解病情，查看化验检查结果，进行必要的体检，估计病人对手术和麻醉的耐受力，选定麻醉方案，与病人介绍麻醉方式及必须注意与配合的事项并签署麻醉知情同意书。对疑难危重病人及时向科主任汇报，并组织科室进行重点讨论，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。

3.3.2 术中管理：手术必须要在麻醉科医生的麻醉和监护下实施。一般情况下，手术病人均处于无意识甚至无呼吸状态，完全丧失了自我保护、呼救的能力，其生命活动完全赖于麻醉医生的照顾。同时，病人的安全还取决于手术医生和病人自身的情况。应针对不同的术者、麻醉医生以及患者的手术部位和类型、大小、时间及病情、合并症、年龄等，对手术病人实施全程监控，防患于未然。

3.3.3 术后回访：术后24小时内对麻醉后病人进行首次回访，特殊病人特殊情况应随时加强回访，以便及时了解术后有关麻醉并发症发生情况。回访期间发现麻醉有关的并发症，应会同经治医生共同处理，直至情况好转。

3.3.4 毒麻药物管理：麻醉科医生从事的不仅仅是高风险的工作，连常用的药物都是高风险的毒麻药，对毒麻药品实施“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理[7]，抢救药品定量按规定地点和顺序放置，保证供应，应及时补充消耗药品和清理过期失效药品。

3.3.5 设备管理：贵重仪器由专人负责保管，严格按规程操作。操作人员必须经过专业技术培训和考核合格后方可操作。平时要做好仪器设备的保养和维修；发现故障后，立即报告仪器设备保管负责人或科主任，并联系工程师维修；建立健全贵重仪器设备档案，定期对仪器设备清洁除尘、性能检测、仪表数据校准、易损件定期更换，计量设备定期鉴定。

3.4 环境管理

要加强麻醉科安全系统及相关安全责任人的培训，加强员工防火安全教育及培训，加强医疗、化学、放射性及其麻醉科废物处理，加强麻醉用气体和其他医用气体的贮存和使用管理，加强对病人的安全教育，加强员工职业安全和职业风险的教育和管理。

总之，麻醉风险是麻醉科的职业风险，是一个客观存在又无法回避的事实。在医改转型期，只有通过不断改善基层医院麻醉工作条件、提高麻醉从业人员的素质、加强麻醉管理、增强麻醉风险意识和法制观念，将麻醉风险降至最低水平，才能将我们的麻醉工作做得更好，保障手术病人的安全。

[1]Domino KB，Bowolle TA, Posner KL, etal. Injuries and liability related central vascular catheters: A closed claim analysis [J].Anesthesiology，2004 Jun;100(6):1411-1418.

[2]Webb RK, Van Der Walt JH, Runciman WB, et al. Which monitor ?An analysis of 2000 incident reports[J].Anaesth Inensive Care，1993;21:650-652.

[3]曾因明.进一步加强我国麻醉科建设促进医院整体发展[J].中国医院,2010,14(1):22-24.

[4]Kent CD.Libility associated with awareness during anesthesia .ASA [J].Newsletter , 2006;70(6)8-10.

[5]张仲明.加强医疗风险管理确保医疗质量[J].中华医院箫理杂志,1999, 15(9):569-572.

[6]黄冰,温文钊.对麻醉风险及其对策的思考[J].中国卫生事业管理,2000,(3):148-149.

[7]张苏展,柳子明.临床麻醉管理与技术规范[M].浙江大学出版社,2003.