基于运气学说探讨慢性乙型肝炎肝郁脾虚证的辨治规律

谢玉宝，池晓玲△，萧焕明，蒋俊民，田广俊，蔡高术，吴树铎，赵朋涛，陈惠军，樊正伦

（1.广东省中医院 肝病科，广东 广州 510120；2.北京崔月犁传统医学研究中心，北京 100006）

肝郁脾虚证是慢性乙型肝炎（chronic hepatitis b，CHB）最 常 见 的 中 医 证 型［1、2］。 在 过 去 10 年（2000年 ～2009年）中，我们运用运气学说，根据“三因制宜”原则，在柴芍六君汤（柴胡、芍药、党参、茯苓、白术、甘草等）基础上，对肝郁脾虚证的 CHB患者进行辨治，取得了良好临床疗效，现作一简要总结，以期为临床辨治本病提供参考。

1 2000年 －庚辰年

庚辰年为金运太过之年，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，燥气、寒气和湿气为全年气象主要特征。《素问·气交变大论》曰：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪……民病两胁下少腹痛，目赤痛眦疡，耳无所闻。”特别是秋季以后，因“肃杀而甚”，易“体重烦冤，胸痛引背，两胁满且痛引少腹”，至冬季干冷亦然，CHB肝郁脾虚证的治疗在疏肝健脾的同时，注重润燥、温阳散寒及祛湿，在柴芍六君汤基础上，加大芍药用量以育肝阴、制肺金之横，加杜仲养风木之气，与芍药配合取气血交补之义，加牛膝、菟丝子益肝润下，复以枸杞甘平润肺，不用泻金而金自宁，嘱患者平素多喝木瓜茶，注意保养津液。

2 2001年 －辛巳年

辛巳年，辛为阴水，大运为水运不及。《素问·气交变大论》曰：“岁水不及，湿乃大行，其化乃速，暴雨数至。”全年土湿之邪偏盛，本年厥阴风木司天，少阳相火在泉，湿气、风气和火气为全年气象主要特征。由于“湿乃大行”，人体疾病以脾病、肾病、湿病为多见，“民病腹满身重，濡泄寒疡流水”，CHB肝郁脾虚证患者病情易反复，常出现黄疸、腹水、肢体肿满、神志时清时昧等症状，缠绵难愈；而由于胜复的原因，还可出现肝气横逆或肝失疏泄的症状，进一步加重肝郁脾虚，故其总的治疗思想当在疏肝健脾基础上注重祛湿，在柴芍六君汤基础上，加大茯苓、白术用量，加用山萸肉、杜仲、地黄，辛酸并行，补肝益肾，除湿利关节，上半年兼以祛风息风，四气、五气稍佐清热泻火之品，终气可加干姜、附子、黄芪等温阳益气，嘱患者平素多喝茅根茶、白术茶等。

3 2002年 －壬午年

壬午年为木运太过之年。《素问·气交变大论》曰：“岁木太过，风气流行”，少阴君火司天，阳明燥金在泉，全年气象主要特征为风气、火气和燥气。“风气流行”之年，“风伤筋”，“风气通于肝”，“气有余，则制己所胜”，“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”，肝气偏盛，必然传之于脾，使“脾土受邪”发病，“民病飧泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满”；若肝气太盛，乘犯脾土过甚，“甚而摇落，反胁痛而吐者，冲阳绝者死不治”，导致脾胃败绝而致人于死。因此，壬午年对CHB肝郁脾虚证患者的治疗应特别注意，固然要注重祛风息风、清热泻火和润燥等，但实脾法乃治疗之根本。可在柴芍六君汤基础上，加大白术用量，白术与甘草相伍，一苦一甘，补脾之体，加用藿香、川朴，辛香消滞，宣脾之用，并加大茯苓用量，佐半夏以通利阳明，祛无形之邪，小便下达，湿邪乃去。此外，可嘱患者多饮薏苡仁茶、藿香茶等。

4 2003年 －癸未年

癸未年太阴司政，伏明之纪，火运不及之年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉。《素问·气交变大论》曰：“岁火不及，寒乃大行，长政不用……则阳气不化，乃折荣美……长气不宣，藏气反布，收气自政。”夏行秋冬之令，气候完全反常，全年气温偏低，寒气和湿气是全年气象的主要特征。人体易出现脾胃寒湿较盛之象，CHB肝郁脾虚证患者病情反复较以往增多，出现胸水、腹水、肝性脑病等严重并发症的可能性增大，病情缠绵难愈。治疗当在疏肝健脾基础上注重温阳、散寒、祛湿，在柴芍六君汤基础上加用黄芪、干姜、薏苡仁等。我们在壬午年终气时，对部分患者在辨证治疗基础上加用附子、干姜、桂枝等温阳药物进行“冬灌”，这类患者在癸未年整体病情都相对稳定，病情反复较少。此外，我们还特别注重患者的饮食调理，“其化上苦温，中咸温，下甘热”，初气及二气气候偏湿，建议患者多进食味苦性温食物以燥湿，而三气和四气时应热不热，饮食应以味咸性温食物为主，下半年气候偏寒，同时由于复气影响，气候同时出现偏湿的变化，所以饮食以味甘性热食物为宜。

5 2004年 －甲申年

甲申年大运为土运太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉。《素问·气交变大论》曰：“岁土太过，雨湿流行。”全年雨湿之气偏盛，运气结合，本年气候早温，草木提前发荣，温病随之而起，湿气、火气和风气为全年气象主要特征。“雨湿流行”之年，CHB肝郁脾虚证患者临床多兼夹湿浊内阻的表现，“气有余，则制己所胜而侮所不胜”，脾土所克的肾水和所侮的肝木病证也常出现。而一旦“肾水受邪”，则火用不宣，脾土转失温煦，运化失司，则“民病腹痛，清厥意不乐，体重烦冤……甚则肌肉萎，足痿不收，行善瘛（痉挛），脚下痛，饮发中满食减，四支不举”，若肾受邪太甚，则“反下甚而太溪绝者死不治”。治疗上，在疏肝运脾的同时注重滋补肝肾，可在柴芍六君汤基础上加用附子、山萸肉、乌梅、木瓜等，上半年稍佐生地、黄芩、夏枯草等清热泻火之品，下半年可酌加菊花、羚羊角、牡蛎等以祛风，并嘱患者多饮炒米茶、丝瓜茶等。

6 2005年 －乙酉年

乙酉年大运为金运不及，但中运之气、司天之气、岁支之气都属金，为60年中很少见的“太乙天符”年。上半年气候以干燥、寒凉为主，春季气候反常，应温而不温，下半年少阴君火在泉，气候以干燥、温热为主，秋季应凉而不凉，亦属反常，全年天气变化较往年为剧。《素问·六微旨大论》谓：“天符为执法，岁会为行令，太乙天符为贵人，中执法者其病速而危，中行令者其病徐而迟，中贵人者，其病暴而死。”说明凡遇“太乙天符”之年，邪气所伤，盈于上下，邪气盛，故病势有急剧趋势甚至有死亡的危险。CHB肝郁脾虚证患者上半年易出现疾病急性发作及黄疸、肝性脑病等，下半年则易诱发胸水、腹水，甚至消化道出血等严重并发症。其发病特点为“厉大至，民善暴死”，会出现慢性肝炎急性发作，病情进展快，不及时治疗则可进展至重型肝炎，因此当“安其运气，无使受邪；折其郁气，资其化源。以寒热轻重，少多其制，同热者多天化，同清者多地化”。治疗当在疏肝健脾基础上佐以润燥及清热泻火，可在柴芍六君汤基础上加大太子参用量，并佐黄芪以固无形之气，统摄走泄之阴，加用地骨皮、杏仁以降肺气，泻肺中之伏火，并嘱患者多饮菊花茶，多食用瓜果或服梨汁、甘蔗汁等。

7 2006年 －丙戌年

丙戌年为水运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉。本年大运与司天之气相符，故属“天符”之年。《素问·气交变大论》曰：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。”全年寒湿之气较盛，气候应热不热，影响万物正常生长，不能欣欣向荣。对于CHB肝郁脾虚证患者而言，水气偏盛就必然乘火，使火气受损，心属火。“心旺于夏”，夏长之气被太过之岁水所抑，心自然受到影响而发病，出现“身热烦心躁悸，阴厥上下中寒，谵妄心痛”等症状。而太阳寒水之气太过，脾土反受其侮，则“湿气变物，病反腹满肠鸣，溏泄食不化，渴而妄冒”，脾失健运致湿浊困脾，心失神明致神明错乱，出现腹水或肝性脑病等严重并发症。治疗上，应在疏肝健脾基础上注重祛湿，稍佐温阳散寒，可在柴芍六君汤基础上加大茯苓用量，佐半夏共奏通利阳明之功，加用牛膝引药下行，与车前草、通草等专利水湿以泄内里之邪，并酌加苦辛之远志以祛君主之谵妄。此外，应重视生活调摄，夏季和夏秋之际应保持室内通风干燥，避免湿邪侵入，可用苍术、藿香、佩兰、石菖蒲等芳香药物烟熏室内，或饮用藿香茶、茵陈郁金茶等；冬天应避寒保暖防潮，选双花、生姜、佩兰、苍术、薏米等煎汤代茶。

8 2007年 －丁亥年

丁亥年为木运不及之年，厥阴风木司天，司天之气与大运之气相和，同属木运，因此亦称“天符”年，为“木同风化”，恰遇少阳相火在泉，易形成风火相煽之象。《素问·气交变大论》曰：“岁木不及，燥乃大行，生气失应，草木晚荣，肃杀而甚，则刚木辟著，柔萎苍干。”此时人体肝本脏功能低下，肝气不及，疏泄失职，并且会影响到脾脏的运化功能，因此CHB肝郁脾虚证患者本年病情多变，常出现“民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄……脾土受邪”，并且由于下半年“火气来复”，“赤色后化，心气晚治，上胜肺金，白气乃屈，其谷不成，咳而衄”，常发生肺系病变而出现咳嗽、鼻衄、疟疾及各种皮肤发疹性疾病。因此治疗上除了要考虑“燥”与“风”，还要考虑“湿”与“热”，在调理肝、脾之余，应顾及肺脏，可在柴芍六君汤基础上加大芍药用量，伍当归以辛酸化阴，直走厥阴之脏，加熟地补益少阴肾以促厥阴生发之力，并予木瓜之酸泄少阳，甘草之甘泻少阴，并酌加牛膝、乌梅、生姜、大枣等，还可用杏仁、麦冬、生姜等煎汤代茶。

9 2008年 －戊子年

戊子年大运为火运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，本年大运与司天之气的五行属性同为火，属于“天符”年。《素问·气交变大论》曰：“岁火太过，炎暑流行”，火气与燥气为全年气象主要特征。凡岁火太过之年，“炎暑流行，肺金受邪”，心气偏盛，肺气容易受损，在疾病表现上常以心肺病变为主，表现为“少气咳喘，血溢血泄注下……甚则胸中痛，胁支满胁痛”。因本年为天符之年，岁火太过，按运气规律，本年某一时节会有剧烈的天气变化，如出现暴冷暴热等。2008年一进入初气，立即出现暴寒的冰雪天气，因此CHB肝郁脾虚证患者除部分在初气突然出现病情加重外，大部分病情相对稳定，反复发作者少，全年治疗在疏肝健脾之余，除初气特别加用附子、干姜、肉桂、吴茱萸等温阳散寒、顾护肾气外，特别注重养阴润肺，可在柴芍六君汤基础上重用太子参益肺之气，加用麦冬养肺之阴，配桑白皮、紫菀开肺之愦郁，并加用半夏，伍甘草补益脾肺，酌加竹叶，取起性升，引药上行之义。此外，可嘱患者多饮麦冬茶、罗汉果茶等。

10 2009年 －己丑年

己丑年为土运不及之年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉。《素问·气交变大论》曰：“岁土不及，风乃大行”，风气、湿气和寒气为全年气象的主要特征。本年为运气同化年，中运阴土既与岁支丑土符合，又与司天太阴湿土相符，为“太乙天符”年，但中运为土运不及，故湿气虽偏盛，但不至于造成同化之湿气过盛为害，全年气象较平和，脏腑经络之气也不致过于偏亢。己丑年CHB肝郁脾虚证患者临床以肝脾见证为主，多表现为“飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉瞤酸，善怒”等，若为金所复，则出现“胸胁暴痛，下引小腹，善太息”，“气客于脾，食少失味”等肺盛乘肝脾的情况。治疗当在疏肝健脾基础上稍佐祛风除湿、温阳散寒，出现肺气过盛时可稍作泻肺之法，可在柴芍六君汤基础上，重用白术燥湿温中，佐厚朴理气化湿，并给予桂心泄肝之气，甘草缓肝之急，复以藿香横入脾络，炮姜上行脾经，半夏下宣脾气。金气来复，又得厚朴、半夏泻肺气之有余，避免苦寒伐土，即《内经》“以平为期，不可太过”之义也。

以上回顾了过去10年的运气推演，简单总结了在运气学说指导下CHB肝郁脾虚证患者出现最多的临床表现及使用柴芍六君汤进行辨治的情况。在此基础上，我们对2002年至2007年405例CHB肝郁脾虚证患者采用非随机同期对照实验［3］，分为治疗组220例，对照组185例，对照组给予口服拉米夫定100mg，每日1次，治疗组予柴芍六君汤，日1剂，并口服拉米夫定100mg，每日1次，均治疗18个月。观察患者临床症状、ALT复常率、HBeAg阴转率，HBeAg血清转换率，HBV DNA阴转率、治疗12个月及18个月的YMDD变异率。结果发现，治疗3、6、12、18个月时，ALT复常率治疗组分别为69.5％、85.％、90.5％、82.7％，对 照 组 分 别 为 50.3％、65.4％、78.4％，69.7％，2组比较，X2值分别为15.70、23.50、11.50、9.50，P 值均 ＜0.01，差异均有统计学意义。治疗组12、18个月 HBV DNA阴转率、HBeAg阴转率、HBeAg血清转换率、YMDD变异率分别为77.7％、57.7％、25.5％、6.8％和86.8％、74.1％、33.2％、8.6％，对照 组 分 别 为 54.6％、36.8％，13.0％，14.6％和 69.2％、37.3％、19.5％、20.5％ ，两组比较，X2值分别为 24.38、17.70、9.88、6.54 和 18.67、55.60、9.62、11.78，P＜0.01 或 P＜0.05，差异有统计学意义。由此可见，在运气学说指导下，使用柴芍六君汤联合西药治疗 CHB，能有效改善肝功能，提高抗病毒药物抑制 HBV复制的作用，减少YMDD变异的发生。

运气学说是以阴阳五行学说为基础，以天干地支为符号进行演绎，10年在运气学中为一个天干，甲子的天干，主要是主五运盛衰，所谓五运，即将一年气象分为五季，各按五行之性有规律地运行［4］。《素问·五运行大论》谓：“正五气之各主岁尔，首甲定运，余因论之。”古人主要是从每年年甲子的年干来进行十干化运，而十干所化之运乃中运。正如《素问·六元正纪大论》所说：“天气不足，地气随之；地气不足，天气从之。运居其中，而常先也”，其意义重大，通主一年之岁气。《素问·天元纪大论》说：“甲己之岁，土运统之；乙庚之岁，金运统之；丙辛之岁，水运统之；丁壬之岁，木运统之；戊癸之岁，火运统之。”所谓统，就是通纪一年，所以又称为大运。而从2010年庚寅年开始，又进入新一轮天干往复排演，虽然自然气候、物候以及人体疾病发生和治疗等规律是十干化运结合十二支化气相推演的结果，但大运的变化是在重复着过去10年的规律，这对我们运用柴芍六君汤辨治肝郁脾虚证的CHB患者，改善肝功能，消除肝纤维化改变，减少YMDD变异的发生，阻断病情进一步发展，减少肝炎发作次数等提供了更好的思路。

［1］罗日永.慢性肝病中医证治的研究进展［J］.现代消化及介入诊疗，2005，10（2）：112-115.

［2］徐莲，方路.乙型肝炎3373例临床资料分析及辨证论治规律探讨［J］.中医杂志，1989，30（8）：501-503.

［3］池晓玲，吴黎明，蒋俊民，等.柴芍六君汤干预慢性乙型肝炎患者YMDD变异的临床研究［J］.中华肝脏病杂志，2009，17（6）：440-442.

［4］任应秋.运气学说［M］.上海，上海科学技术出版社，1956.34.

*指导老师