临床药师参与成功救治甲型H1N1流感危重症患儿的实践与思考

谢娇，肖律，黄乐松，江亮，王东，苏晓清（江西萍乡市人民医院，萍乡市337055）

甲型H1N1流感病毒属于正黏病毒科（Orthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A），主要通过飞沫经呼吸道传播，人感染后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可出现腹泻和呕吐。少数病情严重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可导致死亡。儿童是呼吸道易感人群[1]。我院自11月1日确诊了本省首例甲型H1N1流感危重症患儿后，医院迅速成立了以院长、书记为组长的由医（儿科主任、新生儿科主任、成人ICU主任、中医师）、护、药、感染科、营养师组成的治疗小组，为该患儿提供全方位的服务。笔者作为临床药师全程参与了该患儿的救治工作。下面从以下几点谈谈作为临床药师参与此次救治过程的体会。

1 建立特殊患者药历

自接到医院关于成立甲型H1N1流感危重症患儿救治小组的通知后，积极查询关于临床药师参与甲型H1N1流感治疗方面的信息，为参与救治工作做准备。但是，在目前情况下全国乃至全球对此病毒所致感染引起的危重症患者成功抢救的经验报道不多，更无太多关于药物方面的资料以供查询和借鉴。笔者从参与救治工作的第一天起，就为该患儿建立药历，详细记录患儿治疗过程中所使用的药物，特别是主要治疗药物，对药物治疗效果和患儿体征进行分析，结合医学专家意见，对治疗药物进行评价并提出建议，避免药物不良反应被疾病症状掩盖，保障患儿治疗的安全性和有效性。

2 确定药学监护目标，促进合理用药

2.1 密切关注药品不良反应，促进合理用药

10月31日上午9时，该患儿入院时诊断可能为喘息型支气管肺炎、暴发性心肌炎或支气管哮喘急性发作。给予布地奈德1 mg、特布他林2.5 mg氧驱雾化；维生素C 1.5 g+5%葡萄糖15 mL，iv，bid；阿昔洛韦80 mg，ivgtt，q 8 h，每分钟16滴；甲基强的松龙40 mg，iv，q 8 h；氨溴索葡萄糖液50 mL，ivgtt，bid；头孢噻肟钠0.75 g+0.9%氯化钠10 mL，iv，bid等对症、支持疗法。使用上述药品后，下午1时许，患儿双下肢出现散在红色皮疹，压之褪色，无水肿。入院查体时患儿全身并无皮疹，且排除原患疾病进展的影响，考虑为药品不良反应；查阅关于药品不良反应的相关文献，并根据全国药品不良反应监测网提供的信息，知抗菌药物不良反应的发生率高居首位，且以皮疹、瘙痒症状为常见，而阿昔洛韦、甲基强的松龙等药品致皮疹的情况很少见，多以肝肾损害、消化道不适为主，故考虑头孢噻肟钠的可能性大[2]。随即提出停用该药，医师表示同意停用，因症状较轻，未予抗过敏治疗，于当日下午4时患儿双下肢皮疹消失。根据药品不良反应关联性评价原则，明确了致敏药品为注射用头孢噻肟钠。

2.2 根据药动学，合理选用药物

该患儿入院第2天确诊为甲型H1N1流感危重症、急性呼吸窘迫综合征、急性支气管肺炎、心肌损害。根据《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》[1]，调整用药方案：停用阿昔洛韦，给予奥司他韦45 mg，bid。由于该患儿入院前可能合并有细菌感染，目前缺乏痰培养及药敏试验的相关资料，且该患儿起病急、进展快，故省级专家认为应进行抗感染治疗且抗菌谱应覆盖革兰阳性、革兰阴性菌，同时考虑患儿年龄（6岁）及肝、肾毒性，因而给予苯唑西林钠及头孢哌酮/舒巴坦钠[3]。待检验结果出来后再根据药敏试验结果适当调整抗菌药物。

2.3 根据药物特性，选择适当给药途径

11月6日，该患儿生命体征较为平稳。但肺部胸片结果仍不理想，分析原因为：由于先期进行气管插管，致咽喉部疼痛，再加上全身无力，以致于肺部痰液不易咳出。目前急需解决的是排痰问题。盐酸氨溴索是一种全新的呼吸道黏液调节剂，能促进纤毛上皮再生和纤毛正常功能的恢复，增加黏液纤毛运输系统的清除能力，维护呼吸道的自净机制[4]。该患儿一直是静脉给药，效果不甚理想。笔者再次提议将盐酸氨溴索雾化给药，同时将自已在呼吸内科观察到的盐酸氨溴索雾化给药的疗效告之医师后，最终被采纳，患儿排痰困难症状得到明显改善。

2.4 注意药物相互作用，减少不良反应发生，确保用药安全性

根据《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》，对于甲型H1N1流感患者可采用中医辨证治疗作为辅助治疗。因此，笔者与中医师一道，对于可能对患者肝、肾功能造成不良后果的药物一一加以剔除，同时查阅所用药物间的配伍禁忌，确保用药安全。苯唑西林钠与维生素C存在配伍禁忌[5]，建议护士将这2种药品分开输注。

3 加强与医师、护士、患者间的沟通，促进彼此间的信任与合作

在繁忙的临床工作中，临床药师作为医疗团队的一员参与其中，与患者零距离接触，直接了解患者的病情与用药情况，利用自已的专业知识对患者进行用药宣教，增加患者的治疗依从性。提醒医师注意用药过程中可能出现的问题，结合医师、护士的相关知识和经验，规避医疗过程中可能存在的风险，充分发挥医疗团队的协同作用。

4 结语

通过医师的全力救治，护士的精心护理及相关科室的通力协助，该患儿于11月12日痊愈出院。临床药师从本专业的角度结合患者的实际情况，从药动学、药效学、药物相互作用和药物不良反应等方面着手[6]，参与临床药物治疗工作，提高了临床治疗的效果和安全性。面对临床药学广阔的空间，药师应该有信心去拓展药学服务，发挥更大的作用。

[1]中华人民共和国卫生部.卫生部印发甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第3版）[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/index.htm.2009-10-13.2009-11-1.

[2]叶海燕.头孢噻肟钠致新生儿过敏1例[J].儿科药学杂志，2008，14（4）：64.

[3]陈新谦，金有豫，汤 光主编.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：51.

[4]张国清，朱光发，周 新.大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合征的研究进展[J].国外医学-呼吸系统分册，2003，23（2）：76.

[5]中国医药科技出版社.400种中西药注射剂临床配伍应用检索表[Z].北京：中国医药科技出版社，2007.

[6]朱 曼，孙 燕，郭代红，等.临床药师开展以药物相互作用为切入点的药学服务实践[J].中国药房，2009，20（11）：877.