制度配置视角下的基本药物制度分析

尚丽岩（沈阳药科大学工商管理学院，沈阳市 110016）

2009年8月18日，卫生部等9部委发布了国家基本药物制度的实施方案，公布了2009年版《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》，这意味着我国基本药物制度开始正式启动。但并不能就此认为只要构建了这种制度模式，或是认为只要建立了基本药物制度，就能从根本上解决“看病贵”的问题。笔者试图从制度配置的视角出发，来探讨基本药物制度内部的制度结构关系，从而为这一制度目标的真正实现提供参考。

1 制度配置的含义与状态

1.1 制度配置的基本含义

制度是影响人类经济行为、资源配置与经济绩效的最基本变量，制度配置问题是进行制度研究的重要内容。从结构上看，制度配置是指在一个制度系统中各项制度安排之间应当相互协调和匹配，以使整个制度系统能够发挥最大的功效。但是，在制度系统内部，各种制度安排之间的结构并不一定合理，系统的有序性也可能因为各种各样的原因而很差，甚至使制度系统难以正常运行[1]。研究制度配置的目的在于使各种制度安排之间相互协调，增强制度系统的有序性以充分发挥制度系统的功能，进而研究各种制度安排间的层次、关系、影响以及相互协调等问题，确定制度的最佳结构。

1.2 制度配置的状态

制度配置有3种状态，分别是制度耦合、制度冲突和制度真空。

制度耦合是指制度系统内的各项制度安排为了实现某一确定的功能和目标，有机地组合在一起，从不同角度来约束人们的行为，使个人利益与社会利益趋于一致。或者说在给定的资源存量等条件下，现存的制度集合和制度安排的任何改变都不可能增加社会的总收益、增强制度集合的功能，整个制度系统处于“稳定”的状态。

制度冲突是指在制度系统内部对应用于同一种行为的不同制度安排之间在作用方向上不一致，在行为的规范上存在互相矛盾和抵触的部分：对于某种行为有些制度安排给予认可或鼓励，而另一些制度安排则禁止或限制。这将使人们无所适从、行为紊乱，同时使制度系统也不能发挥应有的规范行为和传递信息的作用。

制度真空是指在制度系统中对于某些具有较大外部性的行为没有相应的制度安排予以规范，形成制度系统中的“漏洞”。制度真空的存在使一些个人在追求自身利益的同时，损害了他人或社会整体利益而不会受到惩罚，从而间接“鼓励”了这种行为，使得人们的行为难以得到有效的约束和规范，将对社会经济的发展带来危害。

制度冲突与制度真空的存在大大降低了制度系统的有序程度，其实质是制度非理性的表现。造成这种制度非理性的原因是多方面的[1]，既可能是因为人类本身所固有的有限理性的特征，也可能是由于个人理性与集体理性的内在冲突，还可能源自于制度变迁的机制等因素。

2 基本药物制度的制度配置存在制度真空

2.1 缺乏激励结构

国家基本药物制度是一个制度系统，具体包括科学制定和定期更新《基本药物目录》；制定配套的《国家处方集》和《标准治疗指南》；制定规范化的市场准入和严格的质量控制；制定流通和采购政策；积极宣传、培训、教育以及信息传播；指导临床使用；科学制定药品价格；出台筹资与财税政策；制定费用补偿与支付政策等一系列内容[2]。几乎涵盖了药品从生产到最终消费以及后续工作的全过程，其内部各环节的制度关系直接影响到基本药物制度目标能否顺利实现。哪一个环节落实不到位、衔接不上都将影响到国家基本药物制度的实施效果。

任何一项制度必须能够提供一种激励结构，促使人们更积极地投入到制度活动之中，从而实现资源配置的优化，真正发挥功效。所以，在基本药物制度推行的过程当中应进一步重视个人利益与社会利益的一致性问题。人是追求自身利益最大化的“经济人”。然而，个人追求自身利益最大化的同时，并不必然带来社会利益的最大化，二者之间可能存在巨大的差异和矛盾。制度的一个重要功能就在于协调二者的关系：它一方面通过禁止个人的某些行为使其不能损害他人乃至整个社会的利益；另一方面，又给正当的追求个人利益的行为提供可活动的空间和保护，使个人利益乃至全社会的利益都可以顺利实现。所以，对于一个制度耦合的系统，它必须使人们在追求自身目标的同时，实现社会目标，使个人理性与集体理性趋于一致。制度耦合的实质就是制度的集体理性。

国家基本药物制度以不断提高人民群众健康水平、满足公众基本医疗用药需求、实现覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、促进人人享有基本卫生保健为总体目标，这是社会利益的体现。但基本药物制度中还存在着医疗机构和药品生产企业、配送企业等利益相关者。不同利益集团为了维护各自的利益势必要求在制度安排中制定保护其利益不受侵害的内容。但由于各种利益集团之间经常存在矛盾和冲突，有利于某一利益集团的制度安排常常具有“非帕累托改进”的性质，即他们在获得利益的同时将损害其他集团的利益。对于广大患者来说，基本药物制度的推行无疑是一种福利的增进，能够以较低的价格购买药品；从报销政策来看，基本药物将全部纳入“医保”甲类药物，基本药物和非基本药物的报销比例将有5%～10%的差距。那么这个比例是否对患者有足够的吸引力呢？比如说，一个基本药物是2.5元，一个非基本药物是25元，就算前者报销90%，后者报销80%，“大部分患者仍然会选择贵药，政府实际付出的金额大很多”[3]。对医院来讲，实施基本药物制度后，政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行“零差率”销售，医疗机构收入将会有不同程度的影响。在不少地方，给医院的财政补贴很难及时足额到位，也造成了一些医院不得不继续实行“以药养医”。由于利益驱动，一些医院很可能少进廉价的基本药物，多进利润高的非基本药物；对医师而言，如果监管不力的问题得不到解决，医师在处方时也可能会以各种理由拒开基本药物[3]；医疗保险机构作为付费的第三方，也未能发挥应有的监管职能等。从这个意义上来说，公立医疗机构还没有足够的动力使用基本药物，也缺乏完善的用药指导推进各种药物的合理使用。

对药品生产企业来说，基本药物制度实施后，不同的药品生产企业会受到不同的影响。对于药品能进入《基本药物目录》的生产企业来说，基本药物制度实施后可以带来对药品巨大的需求量；而未能进入《基本药物目录》的同类药品生产企业就会面临生存的困境。随着《基本药物目录》的出台，药品价格评审和确定基本药物零售指导价等工作将逐步开始，也可能导致企业优胜劣汰。此外，国家规定，基本药物由省级政府指定机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，以省为单位实行网上集中采购、统一配送。这也可能造成一些医药配送企业的市场份额重新调整。

2.2 缺少完善的配套措施

基本药物制度最根本的目标就是要降低虚高的药价，虽然实行了省级集中网上公开招标采购，不同地区、不同所有制企业可以平等参与、公平竞争。但操作过程中如何杜绝地方保护和“利益寻租”，让药企充分参与竞价从而压低药价；如何对招标采购过程进行有效监管，防止腐败发生并没有相应的具体规定。

执行《基本药物目录》后的其他配套政策也有待完善。如：《基本药物目录》出台后如何防止每次为挤入《基本药物目录》而发生的“寻租”行为；药品中间环节的定价也有待进一步明确，《关于推进国家基本药物制度的实施意见》规定，国家发改委制定基本药物全国零售指导价格，在保持生产企业合理盈利的基础上，压缩不合理营销费用，这里面的“合理”与“不合理”如何界定，难以量化评估；《基本药物目录》的制定应当如何与基本公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系相衔接等问题也有待进一步落实[4]。

虽然政府集中采购、统一配送可以切断医师、医疗机构与药品销售商之间的利益链条，但只对《基本药物目录》中的药品有效。如此一来，药品销售商就会将“目录”外的药品作为销售重点，通过各种渠道增加医师处方量和医疗机构的使用数量。对公众而言，医疗成本还是降不下来[5]。基本药物实行“零差率”销售，取消15%药品加成，的确有助于降低药价。不过，如果医疗机构不选择“目录”中的药品，基本药物价格即使再低，公众也不能从中受益。目前，《基本药物目录》是有了，但具体用药细则还是空白。相关文件要求各大公立医疗机构必须把基本药物作为首选药物，但在用药比例上却无明确规定。拥有处方权的医师在药物使用中居于主导地位。医疗机构和医师对基本药物制度的态度和执行情况将决定这项制度实施的最终效果。国家基本药物制度要取得实效还有赖于对各级医疗机构实行处方管理和用药监督。

3 促进基本药物制度目标实现的对策

3.1 保证“医改”顺利实施

由于任何一种制度安排都是“嵌在”一定的制度结构中，它必定内在地连结着制度结构中的其他制度安排，因而每一种制度安排的效率还取决于其他制度安排实现其功能的完善程度[6]。基本药物制度是医药卫生体制改革的重要组成部分，是卫生保健基本框架中的一个基础，也是覆盖城乡居民基本卫生保健制度的一项重要任务。基本药物制度必须要与公共卫生、医疗服务和医疗保障体系同步推进、协调发展，才能取得最大成效。可以说，基本药物制度的发展离不开医药卫生体制改革这个大的制度框架，只有整套“医改”措施都能有效实施不“走样”，国家基本药物制度才能成为彻底治愈“看病贵”、“药费高”顽疾的灵药。

3.2 综合考虑各方利益

一项新制度的实施势必要重新分配有限的资源。处理好与各种利益相关者的关系，最重要的是正确识别和评价不同利益相关者在医药卫生体制改革中的利益和权力，只有在一个合理的制度安排下，建立新型的利益平衡机制，才能带来理想的客观效果。制度的推行是一个复杂的过程，是资源和利益重新分配和平衡的过程，是利益相关者之间通过协调、利益让渡和责任分担的过程，能否处理好利益相关者的问题，是基本药物制度能否成功实施的关键。

3.3 细化制度内部规则

制度结构是由众多制度安排耦合而成的复杂的制度系统，制度安排之间总是存在着各种各样的相互依存性和关联性，这意味着制度结构的效率不等于单项制度安排的效率代数和。与单项制度安排效率不同的是，制度结构的效率还受到制度配置状况的影响，一方面要加大政府对公立医院的投入、彰显公立医院的公益性，消除医院及医师的逐利冲动；另一方面，还需要出台一系列制度，对药品成本、经销、医院、药店等各个环节的制度不断完善细化，使政府公平采购基本药物，医疗机构积极使用基本药物。此外，还应该出台奖惩制度，对不遵守基本药物制度的政府部门、医疗机构进行严厉问责和处罚。在公立医院中严格执行控制药费在总收入中所占比例、对公立医疗卫生机构进行的医疗卫生服务进行科学合理的量化考评、将公立医院的服务质量与医务人员的收入挂钩，并以此为政府投入的主要依据。唯有各套机制配套实行，基本药物制度的施行，才能逐步解决“看病贵”的问题。

3.4 提高决策者的认知能力

制度本质上是人类对社会经济以及人类自身行为特征的一种认知能力的反映。制度越完善，制度系统的有序性越高，表明人类的理性认知能力越强，可以“设计”和“建造”出一个功能良好的制度系统。但是，正如西蒙所证明的，人类的理性是有限的，人类对包括自身行为在内的许多事物的认知能力不足。这种理性有限和认知能力不足造成了人们制定出错误的相互冲突的制度安排，或是对某些有巨大外部性的行为没有相应的制度安排予以制约。只有不断提高决策者的认知能力，才能消除基本药物制度内部存在的制度真空，达到制度耦合，从而实现其真正的目标。

[1]李志强.制度配置状态：制度耦合、制度冲突与制度真空[J].经济师，2002（4）：33.

[2]董朝晖，李大魁，吴 晶，等.基本药物制度理论与实践[J].中国药学杂志，2009，44（1）：1.

[3]陈纪英.争议基本药物制度[EB/OL].http：//finance.sina.com.cn/roll/20091114/11416966375.shtml.2009-11-14.2010-01.

[4]佚 名.基本药物制度后续配套措施有待完善[EB/OL].http：//news.hexun.com/2009-08-19/120638490.html.2009-08-19.2010-01.

[5]冯海宁.基本药物制度很难解决看病贵问题[EB/OL].http：//www.cs.com.cn/pl/04/200908/t20090820_2187753.htm.2009-08-20.

[6]洪名勇，施国庆.论制度结构对经济增长的作用（下）[J].郑州航空工业管理学院学报，2006，24（4）：37.