心脏器械植入后心律失常如何选择药物治疗

郑善国 吴丹 石硕

(大庆油田总医院集团龙南医院 黑龙江 大庆 163453)

选择植入式心脏器械治疗心脏疾病是现代心脏疾病治疗的一大进展,在近几十年心脏疾病的治疗领域中得到了广泛应用,尤其在治疗心律失常、心力衰竭(简称心衰)等疾病中占据了越来越重要的地位。

1 心律失常的种类

心律失常可能引起各种心脏病病死,是心脏病病死的一个主要原因之一,心律失常在心力衰竭、心肌梗死及心肌缺血时的发生率、病死率更高。因此通过降低心律失常的病死率,可以使心血管疾病总的病死率下降。心律失常分为好多种,不同种类的心率失常有不同的症状表现,病发的原因也不同,因此在治疗心率失常时首先要根据心率失常种类的不同选择不同的治疗药物,下面介绍几种常见的心律失常[1]:(1)是心率正常的心律失常,有以下2种常见的情况:窦性心律不齐;心房纤维颤动(房颤)。(2)是心率过慢的心律失常,可分为心律整齐和心率不整齐2种。心率整齐的又可以2种:窦性心动过缓和完全性房室传导阻滞。心率不整齐的也可分为2种,窦房传导阻滞和房室传导阻滞。(3)是心率过快的心律失常,也有心律整齐和不整齐2种。心律整齐的又可分为窦性心动过速、心房扑动和阵发性室上性心动过速3种。心率不整齐也可分为阵发性室性心动过速和心房纤维颤动2种。

2 心脏器械植入后心律失常的选择药物治疗

心律失常经常伴有复发症状,有些用于治疗室速和室颤的药物,我们也可以将它用于远期的防治,以此来预防疾病的复发。通过多年的研究及临床验证,虽然大家在选择抗心律失常的药物上有了一些共识,但至今为止还没有非常理想的药物进行治疗,可以遵循的依据也不是很多,多数医者在药物的选择上主要还是还依据于自己的经验。

2.1 起搏器植入后心律失常治疗

病窦综合征在缓慢性心律失常和快速性心律失常中都经常见到,房颤、房扑则常见于快速性心律失常,心律失常患者在植入起搏器后,仍需要选择合适的药物有针对性的治疗心律失常。药物治疗的主要目的可以分为维持窦律,恢复窦性心律、及在慢性房颤中合理控制心室率。恢复窦性心律我们常选用的药物有IC类的普罗帕酮和Ⅲ类的胺碘酮。而对有严重器质性心脏病的患者,则可以选用有较小的负性肌力作用的胺碘酮来进行复律治疗,这样对心功能不全的患者是比较安全[2]。在维持窦律的治疗上,可选择多非利特、普罗帕酮、胺碘酮等来进行治疗,最为理想的是选择胺碘酮。CTAF研究结果显示,在通过对患者1年多的治疗后,胺碘酮治疗组有65%以上的患者未发作持续大于10min,而多非利特、普罗帕酮组则均为37%。

2.2 ICD植入后心律失常的治疗

通过ICD的治疗可以降低恶性心律失常的死亡率,但是恶性心律失常的病因往往具有不可逆性,而且经常伴有反复的症状。通常通过合并使用抗心律失常药物,减少ICD放电次数,降低恶性心律失常的发作频率,延长器械寿命,减缓发作时的心室率,从而治疗这部分患者,提高患者耐受性,为治疗争取时间和机会。在心脏性猝死(SCD)的预防药物治疗中,我们首选胺碘酮。CAS-CADE的研究结果表明使用胺碘酮的治疗效果优于I类抗心律失常药物,因此治疗者在推荐患者植入ICD的同时,应联合使用胺碘酮进行辅助治疗。在治疗此类疾病时,通常选择单独或联合使用B受体阻滞剂等来控制心室率,以此来减少误识别及误放电的发生。而胺碘酮的使用范围很广泛,在以上的治疗存在禁忌、不能耐受或者是无效时我们仍然可以选择胺碘酮进行治疗。

2.3 CRT植入术后心律失常的治疗

心衰患者是心脏性猝死的高发人群,患者一旦发生症状性心衰,前3年的死亡率高达20%以上,而这其中大多数是由于恶性心律失常而导致致的心脏性猝死。CARE-HF比较研究了药物和CRT在心衰治疗中的疗效,813例患者入选,追访29个月,研究结果表明CRT与药物组的死亡率分别为20%和30%,但SCD组的分别为32%和35%。其他的类似研究也得出类似的结果。因此为了进一步降低植入CRT患者的死亡率,升级为CRT-D并联合使用胺碘酮是最佳选择。胺碘酮可以增加电治疗的成功率,胺碘酮是维持窦律治疗的理想选择,在症状性心衰患者中,胺碘酮亦可作为首选。

3 结语

至今尚无有效的措施来预防心律失常,也没有理想的药物可用于治疗心律失常。因此对于治疗心脏器械植入后的心律失常所要顾及的就更多,所可选择的药物更少,这就要求医者在治疗上首先找出病因,从纠治病因着手。探索心律失常新的治疗方法一直是现代心脏病学最活跃的领域之一,科学技术的进步和循证医学得到发展,为我们研究和治愈心律失常提供了机遇,对心律失常的药物治疗将更趋科学、合理、安全有效。

[1]王晓丽.对抗心率失常药物的认识[M].内蒙古:内蒙古民族大学学报,2008(7).

[2]王娟,郝娟.抗心律失常药物疗效判定的方法[J].中国农村医学杂志,2008(11).