完全性或不完全性血运重建临床疗效的评价

韩雅玲

完全性或不完全性血运重建临床疗效的评价

韩雅玲＊

经皮冠状动脉(冠脉)介入治疗(PCI)和冠脉旁路移植术(CABG)是冠心病多支病变血运重建的有效手段,最近公布的 ARTS-Ⅱ试验 5年结果提示在完全血运重建和不完全血运重建患者中,无论是PCI组还是CABG组的无主要不良心脑血管事件(MACCE)生存率均无差别。但是对于复杂的冠脉病变 CABG更具优势,对于不很复杂的冠脉病变即使未达到完全血运重建,PCI也是一种有效的治疗手段。因此在血运重建前应当对患者进行具体分析,仔细评价他们接受不同血运重建策略的获益风险比。

冠心病;多支病变;血运重建;经皮冠状动脉介入治疗;冠状动脉旁路移植术

冠心病血运重建的主要目的在于提高生存率,降低心肌梗死(MI)风险以及缓解心肌缺血症状。研究合理的血运重建策略一直是学术界探讨的热点问题。目前临床上将血运重建策略分为完全性或不完全性血运重建两种。既往大量注册研究及临床试验结果均对这两种重建策略的临床预后和相对益处进行了对比。然而,这些研究多不是在现代药物治疗和血管重建技术基础上进行的,因此对我们目前的临床实践指导意义有限。近年来,ARTS-Ⅱ,FAME以及 SYNTAX等研究的公布带来了新的证据,并引发了学者们对血运重建的理念和策略进行重新思考和广泛争论。

完全性血运重建的概念最早来源于冠状动脉(冠脉)旁路移植术(CABG),早期研究表明 CABG人群完全血运重建生存率高于不完全血运重建。近年来 CABG技术取得了长足的进步,不停跳 CABG、微创 CABG等越来越多地应用于临床。同时 PCI技术及病例适应证也在不断进展,例如近年左主干和慢性完全闭塞(CTO)等复杂病变可以通过 PCI来开通血管,越来越多的多支病变患者可以通过 PCI达到完全性血运重建。因此,在当今血运重建技术已发生根本改变的情况下,对于冠脉多支病变血运重建是选择 PCI,还是选择 CABG治疗,以及对所有患者是否均有必要达到完全性血运重建,在临床医生中依然存在着困惑。

2010年欧洲心脏病学会年会上公布了动脉血运重建治疗研究——第二部分(ARTS-Ⅱ)研究 5年结果,评价了 PCI和 CABG患者在进行完全性或不完全性血运重建后 5年的临床结果。ARTS-Ⅱ是一项欧洲多中心临床研究,入选了置入雷帕霉素洗脱支架(SES)的多支血管病变患者,将 ARTS-Ⅰ试验中接受 CABG的多支血管病变患者作为历史对照,评价 SES的安全性和有效性。该研究将不完全血运重建定义为参考血管直径 1.5mm以上的血管术后残余狭窄在 50%以上,对不完全血运重建的 PCI患者用 SYNTAX积分进行危险分层。结果显示 SES组588例患者中 360例(61.2%)进行了完全血运重建,在 CABG组 567例患者中 477例进行了完全血运重建(84.1%),CABG组患者完全血运重建率高于 SES组(P＜0.001)。在完全血运重建和不完全血运重建患者中,无论是 PCI组还是 CABG组的无主要不良心脑血管事件(MACCE)生存率均无差别。但在不完全血运重建的PCI患者中,高 SYNTAX积分(简称高分)患者的 MACCE生存率显著低于 SYNTAX积分低(简称低分)患者(P=0.04)及中间 SYNTAX积分(简称中分)患者(P=0.02),而低分及中分患者之间差异无统计学意义(P=0.71)。在 SYNTAX评分高的不完全血运重建患者,与 CABG治疗相比,PCI组患者的不良事件率升高。机制可能与 PCI组并发症及再狭窄率高有关。ARTS-Ⅱ研究是截止目前随访时间最长的比较完全和不完全血运重建的临床研究,与近期的其它研究结果相似,提示对于冠脉病变复杂的患者,CABG仍然是完全血运重建的主要手段,而 PCI患者的不完全血运重建则占多数。PCI患者不能达到完全血运重建的原因很多,主要与其全身基础状况往往较完全血运重建的患者更差,危险因素更多,左心室射血分数更低,以及技术原因而不能达到完全血运重建有关。PCI操作技术的提高无疑将使更多的多支病变(甚至复杂多支病变)患者达到完全血运重建。

至于多支病变患者血运重建方法(PCI或 CABG)的选择,以往研究结果往往限于临床注册研究的资料,近期公布的 SYNTAX研究是在药物洗脱支架(DES)时代比较 PCI和 CABG治疗多支血管病变的里程碑式研究。该研究首次针对三支病变和(或)左主干病变的患者采用置入 DES的 PCI与 CABG进行随机、对照研究。近期公布的该研究 3年结果显示,PCI对三支血管病变患者效果不理想,不仅再次血运重建率较高,而且死亡、MI发生率也更高,因而 MACCE发生率比 CABG组明显增高。相对于 PCI,三支病变接受 CABG的患者 3年结果较好,且不受病变复杂程度影响。SYNTAX低分(≤22分)的三支血管病变患者,不论采用 PCI还是 CABG结果相似,但中分(23～32分)或高分(≥33分)患者在 PCI术后 3年时的疗效比 CABG组患者明显降低。例如,中分 PCI组患者的死亡率几乎比 CABG组翻倍(10.3%vs5.7%,P＜0.09)。高分 PCI组死亡率为 11.1%,而 CABG组为 4.5%。该研究再次证明,对于三支病变、合并糖尿病、长病变等复杂病变的冠心病患者,CABG是长期疗效更好的治疗方法。对于心功能不好,除冠心病之外还合并其他心脏外科疾病的患者,CABG也是更好的选择。

SYNTAX研究中开发出的一套新的病变评分系统,即SYNTAX积分,主要用于对病变的复杂程度进行定量评价。但是 SYNTAX评分具有下述局限性：计算繁琐、复杂;对已在部分病变血管置入支架的多支病变患者,再次对其余病变血管干预前如何评分有待商榷;仅考虑到冠脉病变的情况,而没有考虑到患者的临床病情及其他因素。提示临床医生在实际决策中还应该结合患者冠脉以外的其他因素进行综合评估。EuroSCORE和 Rarsonnet积分也常被用于患者风险的评估,但是他们的计算方法和 SYNTAX评分计算一样复杂,限制了其应用。最近我国学者陈绍良发现 NERS评分系统对患者的风险进行评估,该评分系统综合了临床、冠脉解剖及 PCI技术的因素,对患者的术后风险进行了全面的评估。结果发现NERS评分系统比 SYNTAX评分系统敏感性和特异性都高,尤其是对于高危的患者,NERS评分比 SYNTAX评分更具有预测价值。

国外多数研究表明,对于冠心病多支病变患者,不论采用 CABG或 PCI手段,尽可能地达到完全性血运重建可以显著改善患者预后。不完全血运重建主要见于 PCI患者,在进入 DES时代后,评价应用 DES进行完全或不完全血运重建的临床对照研究结果更具有现实意义。近来 Edward等入选了 39家医院 11 294例置入 DES的患者,结果发现 7 795(69.0%)例患者为不完全血运重建。不完全血运重建的预测因素包括高龄,左心功能不全,既往 MI,糖尿病,肾功能不全以及三支病变。并发现不完全血运重建患者的死亡率比完全血运重建患者高,其中1支血管未重建(HR：1.22,95%CI：1.04～1.44)及 2支血管未重建(合并 1支 CTO,HR：1.34,95%CI：1.04～1.73)的死亡率均增高。完全血运重建组中仅有 1.6%的患者在术后 18个月内进行了 CABG;与完全血运重建相比,未完全血运重建患者中 2支血管未重建合并 1支 CTO(3.4%,P＜0.001)及 2支血管未重建(2.7%,P=0.02)患者术后 18个月内 CABG率显著增高。ARTS-Ⅰ一年研究结果表明,PCI不完全血运重建患者无主要不良心血管事件(MACE)生存率显著低于完全血运重建患者(69.4%vs.76.6%,P＜0.05),这是由于 PCI不完全血运重建患者 1年内 CABG率高所致(10.0%vs.2.0%,P＜0.05)。可见,对于接受 PCI的患者来说完全血运重建获益程度更高,尤其对于合并 CTO病变的患者;对于不能达到完全血运重建的患者,要密切进行观察和随访。对于多支病变采用何种治疗方法最终还要结合患者不同特征进行个体化的具体分析。最重要的是要考虑 PCI和CABG何者会给患者带来最大程度上的血运重建,对于多支弥漫病变、远端血管条件差、血管细小的患者 CABG术后效果差,应考虑 PCI治疗。对于接受 PCI治疗的多支病变患者,如存在闭塞血管,应尽量开通 CTO血管,达到完全血运重建。

目前研究中对冠脉病变进行血运重建的主要依据是冠脉造影结果。尽管冠脉造影可能会高估或低估病变的狭窄程度,但是临床实践中,它仍然是临床医生决定是否进入介入治疗的主要依据。既往研究已显示,除急性冠脉综合症(ACS)或重度心肌缺血患者外,稳定性心绞痛患者接受PCI治疗并不能降低死亡率及 MI发生率。近期发布的 FAME研究提出了“功能性完全血运重建”的全新概念,即根据血管功能性检查[如心肌血流储备分数(FFR)]结果,确定造影影像学显示的狭窄病变是否会引起心肌缺血,仅对引起心肌缺血的病变进行 PCI,而对非缺血性狭窄病变给予药物干预。与影像学指标相对应,FFR是对血管功能性检查的手段,定义为狭窄动脉最大血流速度与正常动脉最大血流速度的比值。FAME研究在美国和欧洲 20个医学中心纳入 1 005例冠脉多支病变患者,随机分为 FFR指导的 PCI组和常规造影指导的 PCI组。随访 1年的结果显示,尽管两组患者死亡、MI及再次血运重建单个终点的发生率均无显著差异,但 FFR组复合终点事件发生率显著低于常规造影组(13.2%对18.3%,P=0.02)。FFR组 MACE的绝对发生危险降低了 5个百分点,意味着对每 20例患者行 FFR测定即能预防 1起不良心血管事件。并且,FFR组患者平均支架置入数量显著少于造影组[(1.9±1.3)枚对(2.7±1.2)枚,P＜0.001],手术时间也无明显延长。由此可以看出,“功能性完全血运重建”是一个很重要的概念,通过对冠脉病变进行功能测定,使我们得以更加准确地判定和干预引起心肌缺血的病变,降低不必要的 PCI治疗带来的风险,并能够提高效价比。对于 CABG禁忌、PCI又难以达到完全性血运重建的 ACS患者,应用 DES的不完全性血运重建策略是否优于药物治疗仍有待明确。

总之,目前有关血运重建完全性对长期临床疗效影响的大规模研究较少,几乎没有相关临床转归的明确建议。目前有限的证据表明,完全血运重建比不完全血运重建具有更好的临床疗效,有条件允许时应尽可能为患者进行完全性血运重建。对每一个准备接受血运重建治疗的患者,应仔细评价他们接受不同血运重建策略的获益风险比。

(编辑：汪碧蓉)

110016 辽宁省沈阳市,中国人民解放军沈阳军区总医院 心内科

韩雅玲 教授 博士 博士研究生导师 主要从事冠心病基础及介入诊断与治疗研究 Email：hanyaling@263.net

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10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.001

2010-11-12)

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